Nível de dificuldade: Moderado.

Dica do expert: Paciente de seis anos com CEFALEIA RECORRENTE HÁ 2 MESES, além de ESTRABISMO e DIFICULDADE VISUAL, que inclusive necessitou de óculos. Entretanto, um dado adicional que nos deve chamar atenção nessa criança associada aos outros sintomas é o TORCICOLO.
Segundo o UpToDate, os tumores do sistema nervoso central (SNC) incluem tumores não malignos e malignos do cérebro e da medula espinhal. Os tumores malignos primários do SNC são as segundas neoplasias malignas mais comuns na infância, depois das neoplasias hematológicas, e são o tumor de órgão sólido pediátrico mais comum. O TORCICOLO ou inclinação da cabeça é FREQUENTEMENTE SUBESTIMADO COMO O PRIMEIRO SINTOMA DE TUMORES DO SNC em crianças. Quando não traumático, de início súbito, deve levantar a suspeita de tumor da medula espinhal ou tumor da fossa posterior, particularmente na presença de quaisquer outros sinais focais ou em uma criança pequena, como nessa criança, que está com cefaleia recorrente (dor de cabeça) e sintomas visuais (estrabismo e dificuldade visual). Os tumores do SNC podem produzir sintomas e sinais por invasão local por compressão de estruturas adjacentes; e aumento da pressão intracraniana (PIC) por um efeito de massa, que comprime as estruturas normais do SNC, ou pela obstrução do fluxo do líquido cefalorraquidiano, resultando em hidrocefalia. Náuseas e vômitos são sintomas comuns em qualquer idade. Em crianças mais velhas e adolescentes, outros achados comuns incluem dor de cabeça, marcha anormal, má coordenação, papiledema e convulsões. Pacientes pediátricos com tumores do SNC podem apresentar sinais e sintomas inespecíficos que ocorrem comumente em crianças, portanto o diagnóstico é baseado na identificação da lesão por neuroimagem (por ressonância magnética ou tomografia computadorizada), sendo o exame histológico necessário para fazer um diagnóstico do tipo de tumor específico.
Vamos analisar os diagnósticos que a questão nos trouxe!

Alternativa A: INCORRETA. O Retinoblastoma geralmente se apresenta com leucocoria (pupila fica branca ao invés de preta) numa criança com idade inferior a três anos. Outros sintomas de apresentação comuns incluem estrabismo, nistagmo e olho vermelho inflamado. O diagnóstico geralmente pode ser feito com base no exame oftalmoscópio indireto dilatado e estudos de imagem. Em geral, a apresentação clássica inicial é uma massa intrarretiniana solitária ou multifocal, bem circunscrita e translúcida. À medida que a doença avança, o tumor torna-se mais rosado, com vasos sanguíneos de alimentação dilatados, não sendo o caso desse paciente.
Alternativa B: INCORRETA. A doença de Coats é uma doença vascular retiniana exsudativa caracterizada por telangiectasias retinianas e exsudação subretiniana levando a descolamento seroso da retina, quase sempre unilateral e a maioria dos casos ocorre em meninos. As queixas presentes incluem diminuição da acuidade visual, estrabismo ou leucocoria, sendo que a leucocoria é geralmente mais amarela do que branca devido à presença de lipídios subretinianos, entretanto, não é o caso desse paciente.
Alternativa C: CORRETA. Vide a dica do expert, o paciente apresenta um provável tumor de sistema nervoso central, pois O TORCICOLO ou inclinação da cabeça é FREQUENTEMENTE SUBESTIMADO COMO O PRIMEIRO SINTOMA DE TUMORES DO SNC em crianças. Quando não traumático, de início súbito, deve levantar a suspeita de tumor da medula espinhal ou tumor da fossa posterior, particularmente na presença de quaisquer outros sinais focais ou em uma criança pequena, como nessa criança, que está com cefaleia recorrente (dor de cabeça) e sintomas visuais (estrabismo e dificuldade visual).
Alternativa D: INCORRETA. O TORCICOLO ou inclinação da cabeça é FREQUENTEMENTE SUBESTIMADO COMO O PRIMEIRO SINTOMA DE TUMORES DO SNC em crianças, além disso, esse paciente apresenta sinais de alerta como cefaleia recorrente e estrabismo, indicando um provável tumor de sistema nervoso central e não apenas uma dor muscular.
Alternativa E: INCORRETA. As leucemias são doenças malignas dos glóbulos brancos, sendo a leucemia linfoide aguda (LLA) a mais comum nas crianças e adolescentes. Geralmente a criança se apresenta com dor óssea difusa, que não melhora com analgésico, associada a febre baixa, cefaleia, vômitos, anorexia, perda ponderal e irritação. Além disso, com anemia, palidez, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, artralgia e petéquias. A cefaleia é incomum (<5% dos casos), mas a leucemia envolvendo o sistema nervoso central pode apresentar cefaleia, vômitos, letargia, rigidez de nuca e, raramente, anormalidades dos nervos cranianos; não sendo o caso desse paciente.

Resposta: Alternativa C.