Dica do autor: Na prática, o que separa uma cefaleia primária (enxaqueca, cefaleia tensional) de uma secundária é o padrão temporal e sinais de alarme. Cefaleia de início súbito, dor matinal de piora progressiva, episódios que não têm recuperação completa entre as crises e piora ao longo de dias são bandeiras vermelhas porque sugerem aumento da pressão intracraniana ou outra lesão estrutural intracraniana (tumor, hidrocefalia, malformação, trombose venosa, hemorragia, etc.). A história familiar positiva aumenta a probabilidade de enxaqueca, mas não anula sinais de alerta; em criança, a apresentação pode ser atípica e a ausência de aura, fotofobia ou fonofobia não exclui a enxaqueca. Na presença de bandeiras vermelhas, a conduta inicial é imagem cerebral (TC de emergência se início súbito e grave; RNM quando estável e investigação eletiva), e a punção lombar só após descartar massa ou hipertensão intracraniana por imagem. Em resumo: saiba bater o olho na anamnese — início abrupto, cefaleia matinal e piora progressiva pedem investigação de causa secundária, mesmo com exame neurológico aparentemente normal.

Alternativa A: INCORRETA. A história familiar favorece enxaqueca, mas aqui há vários sinais que não batem com um quadro típico de enxaqueca: início abrupto, cefaleia matinal e piora progressiva com falta de recuperação total entre crises são sinais de alarme para etiologia secundária. A ausência de sinais neurológicos focais no exame não afasta totalmente doença intracraniana. Portanto não se pode assumir "provavelmente enxaqueca" como diagnóstico definitivo sem investigar.

Alternativa B: INCORRETA. A falta de aura, fotofobia ou fonofobia não exclui enxaqueca — existe enxaqueca sem aura e muitos pacientes não relatarão fotofobia/phonofobia. Esses sintomas ajudam, mas não são obrigatórios. Aqui, o problema é que a própria apresentação temporal e a gravidade sugerem causa secundária, independente da presença ou não desses sintomas.

Alternativa C: INCORRETA. Mesmo sem sintomas constitucionais (febre, perda de peso) e com exame neurológico normal, os sinais de alarme na história tornam necessária investigação complementar, começando por imagem cerebral. A punção lombar não é o primeiro passo: deve-se realizar imagem antes da PL se houver suspeita de lesão ocupante de espaço ou hipertensão intracraniana. Ou seja: imagem indicada; dizer que exames são desnecessários está errado.

Alternativa D: INCORRETA. Cefaleia tensional é muito comum e costuma ser bilateral, de intensidade leve a moderada, em pressão/aposição, sem piora matinal marcada ou padrão de piora progressiva diária. O enunciado descreve sinais de alarme — não ausência deles — logo não é o diagnóstico mais provável sem investigação prévia.

Alternativa E: CORRETA. A alternativa acerta ao reconhecer que vários elementos da história levantam suspeita de etiologia secundária: início abrupto, cefaleia matinal com piora progressiva ao longo de uma semana e não recuperação completa entre crises são clássicos sinais de alerta. Nesses casos, procede-se à investigação por imagem cerebral e avaliação especializada antes de atribuir o quadro a uma cefaleia primária.

Resposta: Alternativa E