Dica do autor: Gestações ectópicas exigem raciocínio clínico alinhado com estabilidade hemodinâmica, localização do embrião e desejo reprodutivo. O pulo do gato é bater o olho e saber que há três caminhos principais: tratamento cirúrgico (preferencialmente por via laparoscópica em paciente estável), tratamento médico com metotrexato em situações bem selecionadas e técnicas locais (injeções no saco ou intracardíacas) quando há embrião com atividade cardíaca e se quer preservar o útero. Em heterotopia (gestação intrauterina + ectópica) o desafio é tratar a ectópica sem comprometer a gestação intrauterina: por isso não se usa MTX sistêmico. Já nas formas avançadas, como algumas gestações abdominais bem evoluídas com feto viável, pode-se optar por conduta expectante e parto programado em centro de referência, mas isso é exceção e depende de avaliação multidisciplinar. A seleção do tratamento médico com MTX segue critérios (estabilidade, ausência de embrião com atividade cardíaca no ectópico, tamanho limitado da massa, níveis de beta-hCG compatíveis e acompanhamento rigoroso).

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação é imprecisa: em paciente hemodinamicamente estável a via preferencial é a laparoscopia quando indicação cirúrgica existe; a laparotomia fica reservada a pacientes instáveis ou com contraindicação à via laparoscópica. Ou seja, não se indica rotineiramente laparotomia em estáveis, mas sim laparoscopia; a escolha entre as duas depende da estabilidade e da experiência da equipe.

Alternativa B: INCORRETA. Essa conduta é aceitável e usada em situações específicas: em gestação cervical ou em gravidez sobre cicatriz de cesárea com embrião com atividade cardíaca, pode-se realizar injeção intracardíaca (ex.: KCl) para interromper a atividade fetal e, em seguida, aplicar MTX local no saco gestacional, ou combinar técnicas locais com ou sem MTX sistêmico conforme o caso. É uma estratégia conservadora quando se busca preservar órgão/útero e evitar sangramentos massivos.

Alternativa C: INCORRETA. A ideia de expectativa até 36 semanas vale só para casos muito selecionados de gravidez abdominal bem evoluída com feto viável e mãe assintomática, acompanhadas em centro de referência, com planejamento para parto e manejo da placenta (frequentemente deixando-a in situ). Em gravidez ovariana isso não é prática rotineira — a gravidez ovariana tende a romper precocemente e tem alto risco. Portanto, a frase como regra geral é equivocada; ainda assim, em abdominal avançada pode haver conduta expectante em situações excepcionais, o que torna a alternativa não inteiramente falsa, mas não é a conduta padrão.

Alternativa D: CORRETA. Essa é a opção que NÃO é correta: metotrexato sistêmico é contraindicado na gestação heterotópica quando existe uma gestação intrauterina evolutiva que se pretende manter, porque MTX é teratogênico e tóxico para a gestação intrauterina. Na heterotopia o tratamento do sítio ectópico deve ser cirúrgico (ex.: salpingectomia) ou, se for possível, por abordagem local (injeção dirigida), evitando MTX sistêmico.

Alternativa E: INCORRETA. Critérios clássicos para tratamento medicamentoso com MTX incluem: paciente hemodinamicamente estável, massa anexial de pequeno porte (tipicamente ≤ 3–4 cm), ausência de batimentos cardíacos no ectópico, níveis de beta-hCG compatíveis e acompanhamento rigoroso. Portanto, dar MTX sistêmico com massa ≤ 3,5 cm em paciente estável é conduta aceitável quando demais critérios são cumpridos.

Resposta: Alternativa D