Dica do autor: No manejo do diabetes tipo 2, além de controlar glicemia, a escolha do antidiabético deve levar em conta comorbidades — e a insuficiência cardíaca é uma das mais importantes. Alguns fármacos agem de forma a aumentar retenção hídrica ou sobrecarregar o coração, enquanto outros têm efeito neutro ou mesmo protetor sobre desfechos cardíacos. As tiazolidinedionas (TZDs) promovem ganho de peso e retenção de sódio/água via efeitos renais e vasculares, o que tende a agravar edema e reduzir a capacidade de trabalho do ventrículo já comprometido; por isso são contraindicadas em IC congestiva significativa. Em contrapartida, os inibidores de SGLT2 apresentam benefícios robustos na redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, e agonistas de GLP-1 têm evidência de benefício cardiovascular em populações com alto risco aterosclerótico. Sulfonilureias não estão formalmente contraindicadas na IC, embora exijam cuidado pelo risco de hipoglicemia e ganho de peso.

Alternativa A: INCORRETA. Agonistas do GLP-1 não são contraindicados em paciente com insuficiência cardíaca congestiva. Na verdade, alguns estudos mostraram benefícios cardiovasculares, especialmente em redução de eventos aterotrombóticos, e não há sinal consistente de piora da IC. O “pulo do gato” é que esses fármacos podem causar náuseas e retardar o esvaziamento gástrico, mas isso não os torna inadequados na IC; na prática, podem ser usados com monitorização, principalmente quando se busca redução de peso e risco cardiovascular.

Alternativa B: CORRETA. Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) são tradicionalmente contraindicadas em pacientes com insuficiência cardíaca sintomática (especialmente classes NYHA III–IV). O mecanismo envolve retenção de sódio e água — possivelmente por ação em PPAR-γ nos túbulos renais que aumenta reabsorção de sódio — e aumento do volume intravascular, além de ganho de peso e edema periférico. Isso pode precipitar ou agravar edema pulmonar e descompensação cardíaca. Portanto, em IC congestiva clinicamente significativa, evita-se TZDs.

Alternativa C: INCORRETA. Sulfonilureias (como glibenclamida, gliclazida) não são formalmente contraindicadas na insuficiência cardíaca. O problema principal é o risco de hipoglicemia e ganho de peso, o que pode ser indesejável na IC, mas não há evidência consistente de que provoquem descompensação cardíaca por retenção hídrica. Assim, embora possam ser usadas com cautela, não são a alternativa que responde à pergunta.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores da SGLT2 (como empagliflozina, dapagliflozina) são justamente o oposto do que a questão pergunta: esses medicamentos mostraram redução significativa de hospitalizações por insuficiência cardíaca e benefício prognóstico em pacientes com IC, inclusive em não diabéticos em alguns estudos. Eles promovem perda de glicose pela urina, leve diurese osmótica e efeitos hemodinâmicos benéficos que ajudam a aliviar sobrecarga volêmica, sendo hoje recomendados em pacientes com IC e disfunção ventricular, quando não houver contraindicação específica.

Resposta: Alternativa B