Dica do autor: Quando um paciente tem colelitíase associada à coledocolitíase, o objetivo é resolver os cálculos da vesícula e do colédoco com o menor número possível de procedimentos e a menor morbidade. Existem basicamente três estratégias racionais: 1) tratar o colédoco antes da colecistectomia (CPRE pré-operatória) e depois fazer a videocolecistectomia; 2) resolver tudo em um tempo único por via laparoscópica (exploração laparoscópica do canal biliar) ou com técnica "rendez‑vous" (colhectomia associada à CPRE intraoperatória); 3) quando o diagnóstico de cálculos de coledoco só aparece no pós‑operatório, fazer CPRE posteriormente. O pulo do gato é escolher a via que maximize a chance de limpeza biliar já no primeiro momento. Fazer a colecistectomia isolada e só depois, em um segundo tempo eletivo, tentar a CPRE costuma ser estratégia menos eficiente: aumenta o número de admissões/procedimentos, pode dificultar o sucesso endoscópico e elevar risco de complicações como pancreatite ou colangite. Portanto, na abordagem eletiva prefere‑se planejar remoção biliar e canalicular de forma coordenada (pré‑operatória, intraoperatória ou unificada) em vez de fazer a colecistectomia primeiro e deixar a CPRE para depois como regra.

Alternativa A: CORRETA. Colecistectomia videolaparoscópica com posterior CPRE. Esta é a conduta que deve ser evitada na abordagem eletiva. Fazer a colecistectomia primeiro e programar a CPRE depois transforma o tratamento em dois atos separados sem benefício claro: prolonga internações, aumenta o número de anestesias, pode haver dificuldade técnica na CPRE pós‑op (mudança anatômica, distensão, gás residual) e maior risco de eventos como pancreatite pós‑CPRE ou colangite enquanto se aguarda o segundo procedimento. Por isso, não é a estratégia preferida quando há diagnóstico confirmado de coledocolitíase.

Alternativa B: INCORRETA. CPRE com posterior colecistectomia videolaparoscópica. Esta é uma conduta aceita e frequentemente utilizada: a CPRE pré‑operatória limpa o colédoco e permite que a colecistectomia seja feita em seguida com menor risco de retenção de cálculos. É especialmente útil quando há sintomas/signos de obstrução biliar franca, icterícia ou pancreatite biliar prévia. O flip‑side é a necessidade de dois procedimentos, mas a sequência é lógica e segura.

Alternativa C: INCORRETA. Abordagem totalmente laparoscópica. Resolver colecistectomia e explorar o colédoco por via laparoscópica em um único tempo é uma excelente opção em centros com expertise: evita CPRE separada, reduz o número de admissões e pode ser tão eficaz quanto as estratégias endoscópicas. Ou seja, é uma conduta válida e desejável quando disponível.

Alternativa D: INCORRETA. CPRE e colecistectomia videolaparoscópica no mesmo ato. O chamado procedimento "rendez‑vous" (ou estratégia intraoperatória) é uma alternativa muito boa: durante a colecistectomia realiza‑se canulação guiada para CPRE e retirada dos cálculos em tempo único. Reduz taxa de pancreatite pós‑CPRE e combina vantagens das duas técnicas, sendo, portanto, recomendada quando a logística e a equipe permitem.

Resposta: Alternativa A