Dica do autor: O manejo trombolítico no tromboembolismo pulmonar (TEP) exige uma leitura clínica rápida: separar risco alto (massivo), risco intermediário (submaciço/intermediário-alto e intermediário-baixo) e risco baixo. O cenário clássico de indicação clara de trombólise sistêmica é o TEP com instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, choque ou necessidade de suporte vasopressor) — aí o benefício em salvar vidas supera o risco hemorrágico. No grupo intermediário (normotensos com disfunção aguda do ventrículo direito e/ou marcadores de injúria miocárdica elevados) existe uma zona cinzenta: alguns pacientes se beneficiam de trombólise, mas o risco de sangramento é real, logo a decisão é individualizada, considerando idade, comorbidades e risco hemorrágico; alternativas como trombólise dirigida por cateter ou anticoagulação plena com vigilância são opções. Em pacientes de baixo risco (normotensos e sem disfunção RV ou marcadores alterados) a anticoagulação isolada é o tratamento padrão — trombólise traz mais complicações hemorrágicas do que benefício. Para complicações hemorrágicas pós-trombólise, a primeira atitude é cessar agentes trombolíticos/anticoagulantes e suporte hemodinâmico; agentes antifibrinolíticos (como tranexâmico ou aminocaproico) podem ser usados, e a reposição de hemoderivados (crio ou fibrinogênio) é indicada quando há consumo importante e queda do fibrinogênio. Quanto ao filtro de veia cava inferior: é indicado quando há contraindicação absoluta à anticoagulação ou recorrência embólica apesar de anticoagulação bem conduzida — não é simplesmente uma alternativa aos fibrinolíticos.

Alternativa A: CORRETA. Está correta porque reflete a prática clínica atual: não se indica trombólise de rotina em pacientes sem instabilidade hemodinâmica, mas em casos de TEP submaciço (ou seja, intermediário — normotensos com disfunção de VD e/ou biomarcadores de lesão cardíaca) pode-se considerar trombólise em pacientes selecionados. A decisão leva em conta o equilíbrio risco/benefício — idade, risco de sangramento e presença de deterioração clínica. Além disso, existem opções menos agressivas como trombólise dirigida por cateter, que pode reduzir o risco hemorrágico em comparação à trombólise sistêmica.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que um paciente normotenso com disfunção aguda de VD é hemodinamicamente estável e sem indicação de fibrinolítico é simplificação perigosa. Esses pacientes compõem o grupo intermediário; embora não exista indicação absoluta e rotineira de trombólise nesses casos, muitos guias preconizam considerar trombólise em indivíduos com disfunção de VD moderada/grave e/ou biomarcadores positivos que mostram risco aumentado de mortalidade ou de deterioração hemodinâmica. Portanto, não se pode declarar que não há indicação: a indicação é condicional e individualizada.

Alternativa C: INCORRETA. Pacientes normotensos com função ventricular normal e sem elevação de biomarcadores são de baixo risco e, nesses casos, o tratamento padrão é anticoagulação apenas. Estudos e metanálises mostram que trombólise sistêmica nesses pacientes não traz benefício claro em desfechos importantes e aumenta significativamente o risco de hemorragias maiores e intracranianas. Ou seja: mais mal do que bem.

Alternativa D: INCORRETA. Em hemorragias graves pós-trombólise, a prioridade é cessar agentes fibrinolíticos/anticoagulantes, suporte, correção de coagulopatia e medidas locais/endereçáveis. Antifibrinolíticos como ácido tranexâmico ou ácido epsilon-aminocaproico podem ser usados para tentar reverter o sangramento; entretanto, não se pode afirmar categoricamente que o ácido epsilon-aminocaproico é “tratamento de primeira escolha em relação ao crioprecipitado”. A escolha depende do mecanismo do sangramento: se há consumo de fibrinogênio (hipofibrinogenemia) por uso de trombolíticos, a reposição com crioprecipitado ou plasma pode ser necessária. Em outras palavras, tanto antifibrinolíticos quanto reposição de hemoderivados têm seu papel, e a decisão é orientada pela avaliação laboratorial e clínica.

Alternativa E: INCORRETA. O filtro de veia cava inferior é indicado principalmente quando há contraindicação ao uso de anticoagulantes (por exemplo, sangramento ativo) ou em pacientes com embolia recorrente apesar de anticoagulação adequada. Não é correto dizer que ele é aplicado nas contraindicações para fibrinolíticos, mas não indicado nas contraindicações para anticoagulantes orais: a principal indicação é justamente quando anticoagulação não pode ser feita. Além disso, a indicação de filtro deve ser criteriosa e temporária quando possível, devido a complicações associadas.

Resposta: Alternativa A