Nível de dificuldade: Moderado

Dica do expert: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a terceira causa de morte por evento cardiovascular e ainda é muito subdiagnosticado no nosso meio. Algumas situações estão mais relacionadas ao surgimento do TEP. Esses fatores de risco podem ser hereditários ou adquiridos e servem tanto para TEP como para TVP. Os fatores de risco estão muito associados com a fisiopatologia da doença: formação de trombos. As situações que propiciam a formação desses trombos compõem a Tríade de Virchow: Estase, Hipercoagulabilidade e Lesão Endotelial. Os sinais e sintomas de TEP são muito inespecíficos (dispneia, taquipneia, dor torácica, edema unilateral de MMII), logo, o que nos ajuda no diagnóstico dessa doença são os escores de probabilidade pré teste (Geneva modificado ou escore de Wells). Esses escores dirão se o paciente tem baixo, moderado ou alto risco para TEP e, a partir daí, poderemos saber as próximas condutas para o paciente. No escore de Wells, sinais de sintomas de TVP (dor espontânea ou a palpação de membro inferior, empastamento, sinal de homans, edema assimétrico e depressível em membro inferior, calor e rubor local) e ausência de outro diagnóstico provável somam 3 pontos; FC > 100 bpm, imobilização e diagnóstico prévio de TVP ou TEP somam 1,5 pontos; hemoptise e câncer ativo ou tratamento nos últimos 6 meses somam 1 ponto. No total, de 0 a 4 pontos o paciente é classificado como baixo risco de TEP por esse escore e acima de 4 pontos ele é alto risco para TEP. No escore de Geneva modificado, idade superior a 65 anos soma 1 ponto, cirurgia ou fratura de MMII no último mês, doença maligna atual e hemoptise somam 2 pontos, história prévia de TEP ou TVP, dor unilateral em membro inferior e FC de 75 a 94 bpm somam 3 pontos, dor a palpação do membro soma 4 pontos e FC maior ou igual 95 bpm soma 5 pontos. Nesse escore, o paciente que tem até 3 pontos é classificado como baixo risco para TEP, entre 4 e 10 pontos é risco intermediário e maior ou igual a 11 pontos é alto risco. Nos pacientes classificados como baixo risco, em qualquer um dos escores, e eu devo realizar o d-dímero. Se vier negativo eu descarto TEP, se vier positivo eu realizo Angio-TC de Tórax. Caso ele seja escore médio ou alto eu realizo Angio-TC de tórax: se vier positivo eu confirmo TEP, se vier negativo eu descarto TEP. O paciente do enunciado não possui uma clínica clara de TVP ou TEP e, pelo escore de Wells citado na questão, ele possui 3 pontos (cirurgia recente e FC > 100 bpm), sendo classificado como baixo risco para TEP. A sintomatologia apresentada pelo paciente pode estar relacionada a outra causa, principalmente por se tratar de um desconforto abdominal e a cirurgia dele ter sido para correção de doença do refluxo. Dessa forma, deve ser solicitado o d-dímero para seguimento do paciente. Ademais, mesmo que ele fosse classificado como risco intermediário, não seria indicada a realização do d-dímero e sim da angiotomografia de tórax, visto que o d-dímero é indicado apenas para casos com baixa suspeita de TEP. Discordo do gabarito da questão, no entanto, avaliando as alternativas existentes, a "menos errada" seria a letra A.
Alternativa A: Correta. Vide dica do expert.
Alternativa B: Incorreta. Não se realiza d-dímero e tomografia de tórax juntos. Devemos aguardar o resultado do d-dímero e, se positivo, solicitar a angiotomografia de tórax.
Alternativa C: Incorreta. Paciente com alto risco de TEP deve realizar angiotomografia de tórax para confirmar ou descartar o quadro. A anticoagulação deve ser feita após o resultado positivo do exame.
Alternativa D: Incorreta. Paciente com alto risco de TEP deve realizar angiotomografia de tórax para confirmar ou descartar o quadro
Resposta: Alternativa A.