Dica do autor: Tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma síndrome que varia do achado subclínico até a disfunção hemodinâmica franca. O diagnóstico começa pela avaliação clínica e pela estratificação da probabilidade pré-teste (scores clínicos); a partir daí, os exames complementares são escolhidos de forma racional. O D‑dímero é ótimo para excluir TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, porque tem alta sensibilidade e, portanto, alto valor preditivo negativo — mas tem baixa especificidade, ou seja, um valor positivo não confirma o diagnóstico. A angiotomografia computadorizada de tórax (TCPA) é o exame de imagem de escolha para confirmação na maioria dos casos; a cintilografia perfusão/ventilação e a angiografia pulmonar têm indicações específicas. O ecocardiograma transtorácico é útil principalmente na suspeita de TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica) para avaliar dilatação e disfunção do ventrículo direito (VD) e sinais de sobrecarga aguda — não é sensível o suficiente para descartar TEP em pacientes estáveis. No ECG, alterações sugestivas de sobrecarga direita (como padrão S1Q3T3, bloqueio de ramo direito novo, desvio do eixo direito e inversão de ondas T nas precordiais direitas, tipicamente V1–V4) apontam para isquemia/strain do VD e têm valor prognóstico: pacientes com essas alterações têm maior probabilidade de disfunção ventricular direita e pior desfecho. Já sinais clássicos na radiografia de tórax, como o sinal de Westermark (oligoemia regional), são raros e pouco sensíveis — no fim das contas, o raio‑X serve mais para excluir outras causas do quadro.

Alternativa A: INCORRETA. Dizer que o ecocardiograma transtorácico é normal em cerca de 90% dos casos é enganoso. Em pacientes estáveis com TEP pequeno ou subsegmentar, o ecocardiograma pode, de fato, não mostrar alterações; porém, em TEP de moderado a grande porte (especialmente nos chamados TEP de alto ou intermediário risco), achados de sobrecarga/dimensão e disfunção do ventrículo direito aparecem com frequência relevante (não é raro). Portanto a afirmativa exagera a sensibilidade do exame ao afirmar que é normal em 90% — o eco não é um exame de triagem para excluir TEP em pacientes com probabilidade clínica intermediária/alta.

Alternativa B: INCORRETA. D‑dímero apresenta alto valor preditivo NEGATIVO, não positivo. Ou seja: um D‑dímero baixo (sob retas cutoffs ajustados à idade) afasta bem o diagnóstico em pacientes com baixa ou moderada probabilidade pré‑teste. Por outro lado, um D‑dímero elevado é inespecífico — elevações ocorrem em infecção, câncer, pós‑operatório, gravidez, idade avançada etc. Portanto não serve para confirmar TEP isoladamente.

Alternativa C: INCORRETA. O sinal de Westermark (área de oligoemia focal) na radiografia de tórax é clássico nos livros, mas é raríssimo na prática e tem baixa sensibilidade. A radiografia pode mostrar achados indiretos (até derrame pleural pequeno, atelectasia ou aumento do marcado vascular), mas não é um exame diagnóstico para TEP; olhar o raio‑X e esperar ver Westermark com frequência é furada — fique ligado que quando aparece é sugestivo, mas na maioria dos casos o raio‑X é pouco específico.

Alternativa D: INCORRETA. O padrão S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII, inversão de T em DIII) e outras alterações eletrocardiográficas podem ocorrer no TEP, mas não são tão sensíveis nem específicos. Há também apresentação com bloqueio de ramo direito completo ou incompleto e desvio do eixo para a direita. A alternativa confunde padrões: a inversão isolada de T em V1–V4 é mais particularmente associada à sobrecarga isquêmica do ventrículo direito do que o S1Q3T3 isolado — portanto classificar o S1Q3T3 como marcador mais característico que a inversão em V1–V4 não estaria correto.

Alternativa E: CORRETA. A presença de inversão das ondas T nas precordiais direitas (tipicamente V1–V3/4) é um achado eletrocardiográfico que reflete isquemia subendocárdica/strain do ventrículo direito em face de sobrecarga aguda — é um sinal de disfunção aguda do VD e tem valor prognóstico, associando‑se a maior chance de insuficiência ventricular direita e piores desfechos. O pulo do gato é lembrar que esse achado não é absoluto nem exclusivo do TEP (outras condições podem ocasioná‑lo), mas no contexto clínico correto ajuda a identificar pacientes com envolvimento direito significativo.

Resposta: Alternativa E