Dica do autor: Vamos relembrar algumas definições importantes para a resolução dessa questão. A sepse é definida pela presença de dois ou mais sinais de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), sendo um deles a hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, associados à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito. E os critérios de SIRS, você se lembra? A SIRS pode ser definida pela presença de pelos menos dois dos seguintes critérios a seguir, sendo que um deles deve ser a alteração da temperatura ou do número de leucócitos:
- Alteração da temperatura corpórea (hipertermia ou hipotermia);
- Taquicardia – frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de estímulos externos ou bradicardia para criança < 1 ano;
- Taquipneia – frequência respiratória (FR) inapropriada para idade ou necessidade de ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular de base;
- Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico.
A sepse grave pode ser definida pela presença de disfunção cardiovascular OU respiratória OU 2 ou mais disfunções orgânicas. Já o choque séptico é definido como a sepse com disfunção cardiovascular que não responde à reposição volumétrica. A abordagem imediata do choque séptico visa restaurar a perfusão tecidual, corrigindo a hipotensão, otimizando a oxigenação e entregando tratamentos específicos, como antibióticos. É fundamental conhecer as recomendações relacionadas à expansão volêmica, monitoramento e tratamentos adicionais para estabilizar o paciente pediátrico.

Alternativa A: INCORRETA. A reposição volêmica com ringer lactato 10-20 mL/Kg em 5 a 10 minutos é essencial em pacientes que apresentam sinais de hipoperfusão tecidual, independentemente da ocorrência de hipotensão. A infusão rápida deve ser mantida até a normalização dos sinais de hipoperfusão tecidual ou identificação de sinais de hipervolemia. Isso é válido mesmo para lactentes menores de 1 ano, embora seja verdade que em bebês, o balanço de fluidos precisa ser monitorado com cuidado. De todo modo, isso não significa que a expansão volêmica é contraindicada. Em vez disso, os médicos devem estar cientes dos riscos e monitorar sinais de sobrecarga de fluidos, como o edema pulmonar.

Alternativa B: INCORRETA. A coleta de exames laboratoriais, incluindo culturas, é crucial antes da administração da primeira dose de antibióticos em pacientes com suspeita de choque séptico. Isso porque, após a administração de antibióticos, a possibilidade de detecção de microrganismos nas culturas diminui, o que pode complicar o direcionamento do tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Embora a hipotensão seja uma indicação clara para a expansão volêmica, não se deve esperar que um paciente pediátrico com suspeita de choque séptico apresente hipotensão para iniciar a ressuscitação volêmica. A hipotensão arterial é um achado TARDIO de choque e aparece na sua fase descompensada, após a instalação do choque séptico. Isso acontece porque a pressão arterial é mantida até que o organismo esteja gravemente comprometido. Dessa forma, a presença de hipotensão NÃO se faz necessária para o diagnóstico (e nem para o tratamento) de choque séptico em crianças, embora a sua presença seja confirmatória.

Alternativa D: CORRETA. A avaliação da diurese é, de fato, um parâmetro importante no manejo do choque séptico. A produção urinária reflete a perfusão renal e, indiretamente, a perfusão tecidual global. Uma diminuição da produção urinária pode ser um sinal de má perfusão e, portanto, é crucial monitorar a diurese como parte da avaliação e manejo de crianças com choque séptico.

Alternativa E: INCORRETA. A hemotransfusão tem indicações específicas no contexto do choque séptico pediátrico. Embora a falta de resposta às medidas de expansão volêmica possa ser uma indicação, a decisão de transfundir deve ser baseada em uma combinação de fatores, incluindo os níveis de hemoglobina, a oxigenação tecidual e outros parâmetros clínicos e laboratoriais.

Resposta: Alternativa D.