Nível de dificuldade: Moderada.
Dica do professor: A fibrilação atrial é o principal fator de risco para a ocorrência de acidentes vasculares encefálicos isquêmicos. Devemos classificar os pacientes de acordo com seu risco de tromboembolismo por meio do CHA2DS2-VASc (insuficiência cardíaca, hipertensão, idade ≥ 75 anos, diabetes mellitus, AIT ou AVC prévio, doença vascular, idade entre 65 e 75 anos, sexo feminino) para determinar o uso ou não das drogas anticoagulantes, pois só as usaremos caso o benefício para a prevenção de tromboembolismo compense o risco de sangramentos. O CHA2DS2-VASc considera o paciente que pontua 2 ou mais como alto risco, intermediário se 1 ponto e baixo risco caso não pontue nada. Em casos de homens que pontuam 1 e mulheres que pontuam 2, deve-se considerar a introdução de anticoagulante oral, sendo imprescindível em casos que pontuem mais. Os novos anticoagulantes orais (NOACs) são considerados medicamentos de primeira linha para esta profilaxia, mas a warfarina ainda é muito utilizada.
Alternativa A: INCORRETA. Pacientes com CHADSVASC ≥1 são considerados de risco intemediários, e pode-se considerar a introdução de anticoagulante oral, avaliando-se também o escore de sangramento, ou de um antiagregante plaquetário como o AAS.
Alternativa B: INCORRETA. Não há mais indicação para o uso de aspirina em pacientes de baixo risco, pois foi demonstrado que além de não reduzir desfechos embólicos mais favoráveis, mostrou aumento de sangramentos graves. Poderíamos considerar a aspirina caso o CHADSVASC fosse 1.
Alternativa C: INCORRETA. Pacientes idosos que apresentam alto risco de tromboembolismo e de sangramento devem receber anticoagulantes plaquetários, pois é demonstrado benefícios mesmo com o maior risco de sangramento.
Alternativa D: CORRETA. A terapia antiplaquetária com AAS/aspirina pode ser uma solução em casos de recusa da terapia anticoagulante com antagonista da vitamina K ou NOACs, porém os fatores de risco devem ser analisados.
Alternativa E: INCORRETA. A apixabana pode ser utilizada na insuficiência renal grave.
Resposta correta, letra D.