Dica do autor: Hipercalemia grave é cenário de risco imediato de arritmia ventricular e parada cardíaca. O objetivo no atendimento urgente é sempre bipartido: 1) estabilizar a membrana cardíaca para reduzir o risco arrítmico; 2) reduzir rapidamente a concentração sérica de potássio, temporariamente deslocando o íon para o interior das células e, quando possível, removê‑lo do organismo de forma definitiva. Para estabilizar a membrana usamos gliconato de cálcio (preferencialmente gluconato de cálcio 10%), que não muda o potássio mas normaliza o gradiente elétrico do miócito. Para deslocar potássio para dentro das células temos insulina em bolus acompanhada de glicose, agonistas beta‑2 inalados (salbutamol nebulizado), e bicarbonato de sódio quando há acidose metabólica franca — todos são medidas rápidas, porém temporárias. Para remoção definitiva valem diuréticos de alça (se função renal permitida), diálise e trocadores iônicos orais ou rectais. Diuréticos tiazídicos não são opção de escolha em emergência: são menos potentes que as diuréticas de alça, têm início de ação mais lento e eficácia pequena em pacientes com doença renal, por isso não fazem parte das medidas urgentes para prevenir arritmias por hipercalemia. O pulo do gato é bater o olho no ECG (ondas T picudas, alargamento do QRS, perda de P) e agir com calcio + medida para deslocar K, enquanto se organiza a remoção definitiva (diálise se necessário).

Alternativa A: INCORRETA. Gliconato (gluconato) de cálcio 10% é a primeira medida para estabilizar a membrana cardíaca diante de alterações eletrocardiográficas ou hipercalemia grave. Age em minutos e reduz o risco imediato de arritmias, embora não altere o potássio sérico. Portanto é uma medida urgente — logo, não é a exceção.

Alternativa B: INCORRETA. Bicarbonato de sódio 8,4% é indicado quando há acidose metabólica concomitante e pode promover transferência de K+ para o interior celular ao corrigir o pH, com efeito mais flagrante em presença de acidose. Não é sempre eficaz isoladamente, mas é uma das medidas descritas para emergência, então também não é a exceção.

Alternativa C: INCORRETA. A chamada "solução polarizante" refere‑se às medidas que restauram o potencial de membrana e deslocam o potássio para dentro das células — classicamente insulina + glicose (solução insulínica) e agonistas beta‑2. Essas medidas têm início de ação rápido e são padrão em emergência. Sendo assim, também não é a exceção.

Alternativa D: CORRETA. Tiazídicos não são medida de emergência para hipercalemia sintomática ou com risco arrítmico. São menos potentes que as diuréticas de alça, têm ação mais lenta e dependem de função renal e da reabsorção tubular distal; por isso não fazem parte das intervenções urgentes para prevenir arritmias secundárias à hipercalemia — logo, são a exceção pedida na questão.

Resposta: Alternativa D