Dica do autor: Quando o paciente chega com dor epigástrica súbita, intensa, associada a contratura da parede abdominal (abdome em tábua) e ausência de ruídos hidroaéreos, o pulo do gato é pensar em peritonite aguda por perfuração de víscera oca — classicamente perfuração de úlcera péptica. A perfuração libera conteúdo gástrico/duodenal na cavidade peritoneal, causando irritação química imediata, dor violenta, defesa involuntária e, frequentemente, íleo reflexo com silêncio abdominal. Bater o olho e saber: início súbito + tábua abdominal + ruídos ausentes = peritonite difusa por perfuração. O manejo é de emergência: estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de amplo espectro e cirurgia urgente (ou manejo laparoscópico conforme cenário), além de investigação radiológica rápida (RX de tórax em ortostase ou abdome em pé para identificar ar livre subdiafragmático).

Alternativa A: INCORRETA. Apendicite aguda costuma iniciar com dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, com evolução em horas a dias. Pode evoluir para peritonite se houver perfuração, mas o quadro típico não é de dor epigástrica súbita e contratura abdominal generalizada logo de cara. Além disso, sinais focais (McBurney, sinal de Rovsing, psoas) e febre costumam orientar para apendicite; no enunciado o quadro é de peritonite difusa imediata, não compatível com o padrão clássico de apendicite não perfurada.

Alternativa B: INCORRETA. Obstrução intestinal provoca dor abdominal em cólica progressiva, distensão abdominal, náuseas e vômitos. Os ruídos intestinais tipicamente são aumentados e metálicos no início (ruídos hidroaéreos aumentados), podendo diminuir depois por íleo prolongado, mas não costumam gerar contratura abdominal em tábua de forma súbita como na perfuração com peritonite química. A evolução é mais subaguda que o quadro apresentado.

Alternativa C: CORRETA. Perfuração de úlcera gastroduodenal é a explicação clássica para dor epigástrica súbita e intensa com defesa em tabuado e ausência de ruídos peristálticos por íleo reflexo. A perfuração provoca peritonite química imediata, e frequentemente o exame de imagem mostrará ar livre subdiafragmático. É uma emergência cirúrgica: estabilização, analgesia, antibiótico de amplo espectro e reparo cirúrgico urgente. Fique ligado: nem todo abdome agudo com dor epigástrica é infarto — aqui os sinais peritoneais são decisivos.

Alternativa D: INCORRETA. Colecistite aguda costuma se manifestar por dor em hipocôndrio direito que pode irradiar para o dorso ou ombro direito, com febre, leucocitose e sinal de Murphy positivo. O início é geralmente menos súbito que uma perfuração e raramente cursa com contratura abdominal generalizada e ausência de ruídos peristálticos imediata, salvo complicações evoluídas como peritonite localizada ou generalizada, o que não é o cenário típico descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Infarto do miocárdio pode causar dor epigástrica atípica, especialmente em diabéticos ou mulheres, mas não gera contratura da musculatura abdominal nem silêncio peristáltico por si só. Na dúvida clínica sempre considerar ECG e marcadores cardíacos, mas diante de abdome em tábua o diagnóstico mais provável e urgente é perfuração com peritonite.

Resposta: Alternativa C