Dica do autor: Quando a adolescente já apresenta desenvolvimento mamário e pubiano compatível com puberdade estabelecida (M4/P3) e desenvolve dor pélvica cíclica com aumento do volume uterino e presença de hematocolpo, o diagnóstico fisiológico mais sensato é obstrução do fluxo menstrual. O pulo do gato é reconhecer que a presença de estigmas de estrogenização mostra que o eixo hipotálamo-hipófise-ovário está funcionando: há ovulação e sangramento endometrial, mas o sangue não consegue sair. A clínica típica inclui amenorreia secundária, dor cíclica e massa/palpação suprapúbica; no exame especular pode haver um bulging ou membrana tensa à inspeção do introito (às vezes com coloração violácea). O exame de imagem (ultrassom) evidencia hematocolpo e hematométrio. O tratamento é cirúrgico simples: abertura do orifício (exérese/miotomia do hímen) com drenagem do acúmulo, e acompanhar para prevenir complicações como infecção e, em longo prazo, risco maior de endometriose por fluxo retrógrado.

Alternativa A: INCORRETA. Puberdade tardia (menarca tardia) refere-se a atraso absoluto da menarca, geralmente com atraso no desenvolvimento puberal ou falta de sinais de maturação. Nesses casos, esperaríamos desenvolvimento sexual ausente ou incompleto; não costuma haver dor pélvica cíclica nem hematocolpo. Aqui a paciente já tem M4 e P3, ou seja, está estrogenizada — o quadro sugere saída menstrual impedida, não simples atraso da menarca.

Alternativa B: CORRETA. Hímen imperfurado é a causa clássica de amenorreia secundária com dor cíclica em adolescentes com desenvolvimento puberal normal. O sangue menstrual se acumula no canal vaginal (hematocolpo) e, às vezes, no útero (hematométrio), causando aumento uterino e massa pélvica. O diagnóstico é clínico pelo exame do introito (membrana íntegra/bulging) e confirmado por ultrassom. O tratamento é cirúrgico, com abertura do hímen e drenagem; por isso é a hipótese que melhor explica todos os achados do caso.

Alternativa C: INCORRETA. Hipogonadismo hipogonadotrófico leva a queda de gonadotrofinas e, consequentemente, hipoestrogenismo, com desenvolvimento mamário atrasado ou ausente e útero de pequeno tamanho. Não haveria sangramento endometrial regular nem hematocolpo característico. A presença de sinais de estrogenação (M4/P3) afasta essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. Disgenesia gonadal (por exemplo, síndrome de Turner ou gonadal streak) cursa com falência ovariana, baixa produção de estrogênios e desenvolvimento puberal incompleto, frequentemente amenorreia primária sem características secundárias marcantes. Embora possa haver útero presente, não costuma ocorrer ciclo menstrual com hematocolpo, pois não há maturação endometrial regular. Portanto não explica adequadamente a dor cíclica e o hematocolpo vistos aqui.

Resposta: Alternativa B