Dica do autor: O pulo do gato na terapia nutricional precoce é entender que o objetivo é reduzir a catabolia e preservar a função intestinal sem causar dano adicional. Em terapia intensiva, a via enteral é preferida sempre que possível por preservar a barreira intestinal, modular a resposta inflamatória e reduzir complicações infecciosas. No entanto, iniciar nutrição em um paciente com perfusão tecidual inadequada pode transformar uma intenção benéfica em risco: o intestino isquêmico não tolera alimentação e a presença de choque com necessidade crescente de vasopressores predispõe a perfusão intestinal insuficiente, isquemia e até translocação bacteriana. Por isso, antes de começar nutrição precoce precisamos avaliar estabilidade hemodinâmica (pressão arterial, necessidade/risco de escalada vasopressora, lactato, perfusão periférica) e a integridade do trato digestivo. Se o acesso digestivo estiver ausente, considera-se nutrição parenteral; ventilação mecânica por si só não impede oferecer nutrição; e uso de vasoativos não é contraindicação absoluta, mas exige cuidado e monitorização. Em resumo: não é a presença de ventilador ou o uso de noradrenalina em doses baixas que precisa barrar a nutrição precoce — o que realmente contraindica é o paciente em choque ativo, instável, com perfusão comprometida.

Alternativa A: INCORRETA. A ausência de acesso ao tubo digestivo impede a via enteral, mas não impede terapia nutricional precoce de forma absoluta, pois a nutrição parenteral pode e deve ser considerada quando a via enteral é inacessível ou contraindicada. Portanto, dizer que a ausência de acesso ao tubo digestivo é contraindicação para "terapia nutricional precoce" no sentido amplo é equivocada.

Alternativa B: INCORRETA. Paciente em uso de droga vasoativa não é contraindicação absoluta. Com estabilidade relativa (doses baixas e estáveis, perfusão de órgão alvo preservada, lactato estabilizado), é possível iniciar nutrição enteral de forma cautelosa — muitas vezes em regime trófico — com monitorização rigorosa. Só quando há necessidade de escalada de vasopressores, piora da perfusão ou sinais de isquemia intestinal é que se contraindica.

Alternativa C: INCORRETA. Ventilação mecânica não é contraindicação; ao contrário, é comum iniciar nutrição precoce em pacientes intubados, já que a via enteral ajuda a manter a mucosa intestinal e reduzir complicações. Atenção à posição do paciente (elevar cabeceira), risco de aspiração e à monitorização de intolerância digestiva.

Alternativa D: CORRETA. Instabilidade hemodinâmica, caracterizada por choque ativo, necessidade crescente de vasopressores, perfusão tecidual inadequada e/ou lactato persistentemente elevado, é contraindicação para iniciar terapia nutricional enteral precoce. Nesses casos há risco real de isquemia intestinal e piora clínica; aguarda-se estabilização hemodinâmica antes de iniciar ou se opta por nutrição parenteral temporária quando necessário.

Resposta: Alternativa D