Dica do autor: Hipernatremia é, em essência, um problema de déficit de água livre em relação ao sódio — ou porque perdemos água em excesso, ou porque ganhamos sódio em excesso. O pulo do gato é lembrar que quase sempre a hipernatremia reflete perda de água hipotônica (ou ingestão insuficiente dela) e não um excesso primário de sódio. Clinicamente, o quadro típico envolve polidipsia e poliúria (quando a sede está preservada), sinal de que algo impede a retenção de água: o diabetes insípido (central ou nefrogênico) é a causa clássica quando o rim não consegue concentrar a urina. No DI central falta ADH; no nefrogênico o rim não responde ao ADH. Resultado: urina muito diluída (osmolaridade urinária baixa, gravidade específica baixa), grande volume urinário e risco de elevação do Na+ sérico se a reposição hídrica não acompanhar a perda. No manejo, antes de sair corrigindo, avalie a velocidade de correção — a queda rápida do Na+ em hipernatremia crônica pode causar edema cerebral; tente reduzir em até ~10 mmol/L nas primeiras 24 horas (ajuste conforme quadro agudo x crônico). A reposição é com água livre (oral, sonda) ou fluidos hipotônicos (soro glicosado a 5%, SG 0,45% quando indicado) e tratamento dirigido: desmopressina no DI central; diuréticos tiazídicos, restrição salina e AINEs como coadjuvantes no DI nefrogênico em casos selecionados. Bater o olho e saber: perda de água hipotônica (p. ex. diurese osmótica, sudorese sem reposição, DI) eleva Na+; perda de conteúdo isotônico (vômito/diarreia em muitos casos) tende a não elevar tanto o Na+ ou até reduzir.

Alternativa A: INCORRETA. Diarreia costuma causar perda de líquido isotônico ou hipotônico, levando habitualmente a hiponatremia ou a normonatremia — não é a causa clássica de hipernatremia. Só em situações em que há perda de água livre grande e reposição inadequada de água (por exemplo, crianças com diarreia grave e sem acesso a água) poderia ocorrer hipernatremia, mas isso é a exceção e não o mecanismo esperado na maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Vômitos levam à perda de conteúdo gástrico que é relativamente hipotônico e ao desenvolvimento de alcalose metabólica; tipicamente não causam hipernatremia isolada. Assim como na diarreia, a hipernatremia por vômitos seria atípica e dependeria de perda de água livre sem reposição adequada, não sendo a causa clássica.

Alternativa C: CORRETA. Diabetes insípido é a causa clássica de hipernatremia por perda de água livre: seja por deficiência de ADH (central) ou resistência renal ao ADH (nefrogênico), o rim não consegue concentrar a urina, ocorre diurese de urina muito baixa osmolaridade e, se a sede não compensar ou o paciente não puder beber, o Na+ sérico sobe. Exames orientadores: osmolaridade sérica alta, osmolaridade urinária baixa, água deprivação e resposta à desmopressina para diferenciar central de nefrogênico. Tratamento específico conforme o tipo: desmopressina no central; medidas dietéticas, tiazidas e AINEs em nefrogênico quando apropriado.

Alternativa D: INCORRETA. Hipotireoidismo está mais relacionado à retenção de água e redução da depuração de água livre, predispondo à hiponatremia pela elevação de ADH ou diminuição da taxa de filtração glomerular — não é causa de hipernatremia.

Alternativa E: INCORRETA. Diuréticos tiazídicos classicamente causam hiponatremia ao prejudicar a capacidade de diluir a urina; não são causa típica de hipernatremia. Diuréticos podem, em teoria, contribuir para hipernatremia se houver perda de água sem reposição, mas, na prática clínica, tiazídicos associam-se mais à hiponatremia.

Resposta: Alternativa C