Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a farmacologia e o impacto fetal dos AINEs. Indometacina atravessa a placenta e inibe a ciclooxigenase, reduzindo a síntese de prostaglandinas (especialmente PGE2), que são cruciais para manter o ducto arterioso fetal aberto. Sem esse estímulo prostaglandínico, o ducto tende a se contrair e até fechar antes da hora. O fechamento prematuro do ducto leva a aumento súbito da pós-carga do ventrículo direito fetal, hipertensão pulmonar, sobrecarga do ventrículo direito e pode evoluir para insuficiência cardíaca, hidropisia e óbito intrauterino. Além disso, os AINEs também reduzem a perfusão renal fetal, podendo provocar oligodrâmnia; por isso o uso é sempre ponderado quanto à idade gestacional (risco maior a partir de ~32 semanas) e duração mínima da terapia, com vigilância ecográfica do ducto e do líquido amniótico. Fique ligado: eventos como regurgitação tricúspide ou disfunção do ventrículo direito costumam ser consequências do fechamento ductal e não o efeito inicial mais temido; a insuficiência renal fetal é possível, mas, em termos de gravidade imediata e potencial de provocar hidropisia, o fechamento do ducto é o que realmente assusta o obstetra.

Alternativa A: INCORRETA. Regurgitação tricúspide fetal pode ser observada, mas tipicamente como consequência da hipertensão pulmonar e da sobrecarga do ventrículo direito que decorrem do fechamento prematuro do ducto arterioso. Ou seja, a regurgitação tricúspide não é o efeito primário mais temido do tratamento com indometacina — é uma manifestação secundária.

Alternativa B: CORRETA. Fechamento do ducto arterioso é o efeito adverso mais temido. A inibição da produção de prostaglandinas promove vasoconstrição e fechamento do ducto, podendo ocorrer fechamento precoce ou constrição ductal. Isso leva a hipertensão pulmonar fetal, sobrecarga do ventrículo direito, risco de insuficiência cardíaca, hidropisia fetal e risco aumentado de óbito intraútero — razões pelas quais o uso de indometacina na gravidez exige cautela quanto à dose, duração e período gestacional.

Alternativa C: INCORRETA. Disfunção do ventrículo direito pode ocorrer, mas novamente é uma consequência do aumento da pós-carga por constrição/fechamento do ducto e da hipertensão pulmonar subsequente. Não é o efeito inicial mais temido isoladamente; o processo desencadeador relevante é o fechamento ductal.

Alternativa D: INCORRETA. Insuficiência renal fetal (e oligodrâmnia por queda da diurese fetal) é um efeito conhecido dos AINEs devido à redução do fluxo renal fetal, e por isso deve-se monitorar o líquido amniótico. Entretanto, do ponto de vista de gravidade aguda e de potencial para causar hidropisia e óbito, o evento mais temido continua sendo o fechamento do ducto arterioso.

Resposta: Alternativa B