Dica do autor: Em uma mulher jovem com anemia normocítica normocrômica e resposta inadequada ao sulfato ferroso, o primeiro movimento é pensar em causas não ferropênicas ou em condições sistêmicas que afetam o ciclo menstrual. A tireoide merece atenção porque alterações da função tireoidiana — sobretudo o hipotireoidismo — podem cursar com menorragia, ciclos menstruais irregulares e anemia por mecanismos múltiplos: diminuição do estímulo eritropoético, alteração do metabolismo do ferro e associação com doenças autoimunes. Por isso, antes de partir para uma bateria extensa de exames hormonais gonadais ou exames de imagem pélvica, é prático e de alto rendimento pedir TSH e T4 livre. Esses testes são fáceis, sensíveis para disfunção tireoidiana e costumam alterar a conduta quando positivos. Em resumo: em presença de sangramento uterino anormal com exame ginecológico normal e anemia normocítica sem resposta ao ferro, checar tireoide é o pulo do gato.

Alternativa A: INCORRETA. Pedir ácido fólico, vitamina B12, ferritina, transferrina e ultrassom transvaginal faz sentido em cenários específicos, mas aqui não é a melhor sequência. A ferritina ajudaria a confirmar ferropriva, porém o hemograma normocítico e a falta de resposta ao sulfato ferroso tornam menos provável a carência isolada de ferro como causa única. B12 e folato são importantes para anemia macrocítica; como a paciente tem índices normocíticos, a probabilidade de déficits relevantes é baixa. O US transvaginal é indicado se houver suspeita de lesão uterina (mioma submucoso, pólipo) ou origem anatomicamente aparente do sangramento, mas o exame ginecológico foi normal, então não é o próximo passo imediato.

Alternativa B: INCORRETA. Solicitar US transvaginal e uma série de hormônios gonadais (FSH, LH, estradiol, progesterona, prolactina) avalia distúrbios ovulatórios e hiperprolactinemia, úteis em amenorreia ou em infertilidade. Na prática clínica, esses exames não são o primeiro passo em uma mulher com menorragia e anemia normocítica quando o exame pélvico é normal: a interpretação hormonal depende do momento do ciclo e as dosagens isoladas poucas vezes trazem diagnóstico imediatamente corrigível. Além disso, prolactina poderia explicar amenorreia/galactorreia, mas aqui a queixa principal é sangramento aumentado, o que torna a investigação tireoidiana mais custo-efetiva inicialmente.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassom pélvico com FSH, estradiol, prolactina, creatinina e clearance mistura exames úteis em contextos distintos, mas traz itens desnecessários e pouco úteis neste momento. FSH e estradiol avaliam reserva ovariana ou falência ovariana (mais relevantes em amenorreia/menopausa precoce). Creatinina e clearence são irrelevantes para explicar menorragia/anemia sem sinais de insuficiência renal — não há indicação de pedir rotina de função renal para esta apresentação específica. Assim, essa opção não é a melhor escolha clínica inicial.

Alternativa D: CORRETA. Dosar TSH e T4 livre é o passo sensato e de alto rendimento. A avaliação da função tireoidiana é simples, altera o manejo quando anormal e explica tanto alterações do ciclo menstrual (menorragia, irregularidade) quanto anemia normocítica/refratária ao ferro por mecanismos fisiopatológicos distintos. Começar pelos hormônios tireoidianos permite direcionar a investigação subsequente (p. ex. trabalhar com tratamento de hipotireoidismo antes de investigações invasivas ou extensas baterias hormonais).

Resposta: Alternativa D