Dica do autor: Hiponatremia é um problema de concentração da água em relação ao sódio. O primeiro passo é bater o olho: medir osmolaridade sérica e avaliar o volume extracelular. Uma osmolaridade sérica reduzida confirma hiponatremia hiposmolar verdadeira — ou seja, excesso relativo de água livre. A partir daí, a avaliação clínica do volume (hipovolêmico, euvolêmico, hipervolêmico) guia a causa mais provável. No paciente euvolêmico, sem sinais de depleção nem de sobrecarga, a causa mais clássica e frequente é a secreção inapropriada de ADH (SIADH): retenção de água livre mediada por ADH inadequadamente elevada, com urina concentrada (osm >100 mOsm/kg) e sódio urinário geralmente >30 mmol/L. Para fechar o diagnóstico, exclui-se hipotireoidismo, insuficiência adrenal e uso recente de diuréticos; também é importante avaliar glicemia, ureia e função renal. No manejo, a primeira medida costuma ser restrição hídrica; em casos graves ou com sintomas neurológicos, considera-se NaCl 3% e medidas para reduzir o risco de correção demasiado rápida (máximo de aumento de Na 8–10 mmol/L nas 24 h, dependendo do contexto).

Alternativa A: CORRETA. A SIADH é a causa típica de hiponatremia em paciente euvolêmico com osmolaridade sérica baixa. O aspecto chave é a presença de ADH inadequado diante de hiposmolaridade, levando a retenção de água livre, urina inadequadamente concentrada e sódio urinário geralmente não baixo. Clinicamente o paciente não apresenta edema nem sinais de depleção volêmica, por isso é classificada como euvolêmica.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome nefrótica costuma cursar com retenção de líquidos e edema importante, ou seja, quadro hipervolêmico. A hiponatremia associada tende a ser do tipo hipervolêmico por retenção de água e sódio com predomínio de água, não o quadro euvolêmico típico. Além disso, na síndrome nefrótica é frequente hipoalbuminemia e edema periférico claros.

Alternativa C: INCORRETA. Diarreia provoca perda de líquidos isotônicos e sódio, levando habitualmente a hipovolemia. A hiponatremia decorrente de perdas gastrointestinais é, portanto, hipovolêmica. Clinicamente o paciente apresenta sinais de depleção volêmica (taquicardia, hipotensão ortostática, mucosas secas).

Alternativa D: INCORRETA. Hiperglicemia causa hiponatremia hipotônica aparente por efeito osmótico (hipernatreamia translocacional): a glicose elevada puxa água para o compartimento extracelular, diluindo o sódio plasmático, porém a osmolaridade sérica está aumentada (hiperosmolaridade), não reduzida. Logo, não se encaixa no cenário de osmolaridade sérica reduzida.

Alternativa E: INCORRETA. Insuficiência renal crônica pode levar a alterações do equilíbrio hídrico e, em estágios avançados, à retenção de água e sódio com tendência à hiponatremia hipervolêmica. Além disso, a osmolaridade sérica pode não estar reduzida de forma típica e o quadro costuma vir acompanhado de elevação da ureia, creatinina e outros sinais de disfunção renal.

Resposta: Alternativa A