Dica do autor: Na prática clínica e nas provas, o que define o estrato "muito alto risco" não é um número isolado de LDL, e sim a presença de doença aterosclerótica estabelecida ou fatores que comprovadamente elevam muito a chance de eventos isquêmicos recorrentes. Doença aterosclerótica clinicamente significativa representa lesões já amadurecidas no eixo coronariano, cerebrovascular ou arterial periférica, ou evidência objetiva de aterosclerose subjacente com risco claro de eventos. O raciocínio por trás é simples: uma placa instável ou um território vascular já comprometido indica maior probabilidade de novo infarto, AVC ou isquemia periférica grave — então a conduta é intensificar prevenção secundária, com metas de LDL mais agressivas e terapias adicionais quando indicado. Fique ligado: há outras situações que aproximam o paciente do grupo de muito alto risco (diabetes com lesão orgânica, cardiopatia isquêmica prévia extensa, IRC avançada), mas nem todo paciente com fatores de risco isolados entra automaticamente nesse estrato. Para a prova, bater o olho e saber que presença de doença aterosclerótica manifesta = muito alto risco costuma ser o pulo do gato.

Alternativa A: INCORRETA. Um limiar de LDL-c ≥ 90 mg/dL é muito baixo para categorizar alguém como de muito alto risco por si só. Valores próximos a 90 mg/dL estão dentro da faixa comum da população e não implicam, isoladamente, risco equivalente ao de quem já tem doença aterosclerótica. As categorias de risco consideram o conjunto clínico (história, lesões documentadas, comorbidades) e não um único corte tão baixo. Além disso, critérios de muito alto risco exigem achados clínicos ou laboratoriais mais robustos (ex.: doença aterosclerótica estabelecida, LDL muito alto por hipercolesterolemia familiar, ou lesão orgânica em diabetes/IRC), não apenas LDL≥90 mg/dL.

Alternativa B: CORRETA. Pacientes com doença aterosclerótica já documentada em artérias coronárias, cerebrais ou periféricas têm probabilidade aumentada de eventos isquêmicos recorrentes e, portanto, são classificados como muito alto risco. Essa situação implica abordagem de prevenção secundária: metas lipídicas mais agressivas, uso de estatina em intensidade adequada e consideração de terapias adjuvantes quando necessário. Em termos de exame, reconhecer história de SCA, AVC isquêmico aterotrombótico ou claudicação isquêmica com evidência angiográfica/por imagem é suficiente para colocar na categoria de maior risco.

Alternativa C: INCORRETA. Diabetes mellitus aumenta o risco cardiovascular, mas nem todo diabético é automaticamente de muito alto risco. Pacientes com diabetes que têm lesão de órgão alvo (insuficiência renal, retinopatia proliferativa, macroalbuminúria) ou múltiplos fatores de risco podem sim ser considerados muito alto risco; já a presença isolada de LDL entre 70–189 mg/dL com alguns estratificadores ou doença aterosclerótica subclínica pode elevar o risco, mas isso não equivale necessariamente à mesma categoria que quem tem doença aterosclerótica clinicamente manifesta. Ou seja: diabetes + ER/DASC pode levar a reclassificação em alguns casos, mas não é critério universal e automático para muito alto risco como a alternativa B.

Alternativa D: INCORRETA. Doença renal crônica aumenta substancialmente o risco cardiovascular proporcional ao grau de disfunção renal. No entanto, TFG < 60 mL/min/1,73 m2 (estágio 3) representa risco elevado, mas não necessariamente a mesma categoria de "muito alto risco" em todos os algoritmos — costuma-se reservar a classificação mais extrema para pacientes com insuficiência renal mais avançada ou em diálise, ou quando coexistem outras evidências de doença aterosclerótica. Portanto, a afirmação que coloca toda IRC não dialítica com TFG <60 automaticamente como muito alto risco está equivocada.

Resposta: Alternativa B