Dica do autor: O pulo do gato para classificar um derrame pleural como exsudato é entender que ele decorre de alterações locais na pleura — aumento da permeabilidade capilar ou obstrução linfática — e não de mudanças hemodinâmicas sistêmicas. Na prática clínica usamos os critérios de Light (relação proteína pleural/serum >0,5; relação LDH pleural/serum >0,6; ou LDH pleural >2/3 do limite superior sérico) para identificar exsudatos. As causas típicas incluem processos inflamatórios e infecciosos (parapneumônicos e empiema), malignidades (primárias ou metastáticas, incluindo linfoma), pancreatite (pleurite enzimática), trauma torácico com hemotórax e obstrução linfática (quilotórax), além de doenças autoimunes. Parâmetros do líquido ajudam a diferenciar etiologias: empiema tem aspecto purulento, pH baixo (<7,2) e glicose baixa; malignidade costuma apresentar células neoplásicas e níveis elevados de proteínas/LDH; quilotórax tem aspecto leitoso e triglicerídeos altos. No fim das contas, bater o olho no histórico (infecção, trauma, pancreatite, câncer) junto com Light e exames do líquido resolve a maioria dos casos.

Alternativa A: CORRETA. Empiema é a expressão clássica de exsudato de origem infecciosa, com líquido rico em proteínas, células e LDH; pH e glicose diminuídos. Linfoma (como qualquer malignidade pleural) costuma gerar derrame exsudativo por invasão ou obstrução linfática. Pancreatite provoca pleurite enzimática, tipicamente exsudato (frequentemente à esquerda) causado por enzimas pancreáticas e inflamação. Traumatismo torácico pode causar hemotórax e derrame inflamatório, também exsudativo. Ou seja, os quatro itens são causas típicas de exsudato.

Alternativa B: INCORRETA. Há mistura de possibilidades: embolia pulmonar pode sim cursar com derrame exsudativo, mas sarcoidose geralmente não causa derrame pleural significativo e, quando ocorre, é incomum; processos parasitários pleurais são raros e não são causa clássica listada; colapso pulmonar (atelectasia) pode gerar pequeno derrame reativo, frequentemente transudato ou de caráter não-inflamatório. No conjunto, essa alternativa não representa um grupo típico de exsudatos.

Alternativa C: INCORRETA. Fúngico e adenocarcinoma pleural são causas de exsudato — ok. Porém desnutrição com hipoalbuminemia e síndrome nefrótica provocam queda da pressão oncótica e costumam gerar derrames do tipo transudato. Como a alternativa mistura causas exsudativas com causas transudativas, está errada.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma metastático e quilotórax geralmente produzem exsudatos; embolia pulmonar frequentemente gera derrame exsudativo também. O entrave aqui é a presença de cirrose: o derrame associado à cirrose (hepatic hydrothorax) é classicamente transudativo, por passagem de líquido ascítico através do diafragma. Portanto, a alternativa é incorreta por conter causa transudativa.

Alternativa E: INCORRETA. Artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico geram pleurites e derrames exsudativos (com pH e glicose reduzidos no caso da AR, por exemplo). No entanto, insuficiência cardíaca congestiva causa derrame pleural transudativo. A presença dessa etiologia transudativa torna a alternativa inadequada.

Resposta: Alternativa A