Dica do autor: Em pediatria, sangramento retal de grande intensidade com anemia aguda e endoscopias (alta e colonoscopia) normais aponta para uma fonte de sangue no intestino delgado distal — o chamado sangramento oculto do ID. O pulo do gato é lembrar do divertículo de Meckel: é um verdadeiro divertículo congênito do íleo, remanescente do ducto onfalomesentérico, comumente contendo mucosa gástrica ectópica que secreta ácido e provoca ulceração da mucosa ileal adjacente, resultando em sangramento indolor, às vezes profuso. Na prática, crianças com sangramento gastrointestinal indolor e endoscopias normais devem levantar suspeita e ser investigadas com cintilografia com tecnécio-99m (Meckel) para identificar mucosa gástrica ectópica; na urgência, estabiliza-se o paciente (ressuscitação, transfusão quando indicado) e, se confirmado/suspeito forte ou evolução desfavorável, a indicação costuma ser a ressecção cirúrgica do segmento afetado. Fique ligado também na faixa etária: embora a maioria dos casos sintomáticos ocorra em lactentes e crianças pequenas, pode acontecer em idades mais altas; o detalhe crucial é que o sangramento é tipicamente indolor e as endoscopias convencionais podem não achar a lesão.

Alternativa A: INCORRETA. Linfoma do intestino delgado pode causar sangramento, dor abdominal, perda de peso e sintomas sistêmicos (febre, sudorese noturna), além de massa palpável ou sinais de obstrução/perfuração. Na maioria dos casos haveria achados clínicos e de imagem que orientam (massa, espessamento intestinal em TC, alterações endoscópicas quando alcançáveis) e o sangramento costuma ser menos tipicamente indolor e maciço, além de ser menos comum em criança previamente hígida sem outros sinais gerais.

Alternativa B: INCORRETA. Hiperplasia nodular linfoide do intestino delgado costuma em geral manifestar-se por diarréia crônica, dor abdominal e, às vezes, intussuscepção em crianças; não é causa clássica de sangramento retal maciço agudo com hemoglobina em queda abrupta. Além disso, poderia haver achados ao exame de imagem ou endoscopia do intestino delgado, dependendo do caso.

Alternativa C: INCORRETA. Doença de Crohn pode provocar sangramento intestinal, mas costuma apresentar quadro subagudo ou crônico com dor abdominal, diarréia (por vezes com muco), perda de peso e sinais inflamatórios; na colonoscopia é comum encontrar lesões no cólon e no íleo terminal (úlceras, estenoses, mucosa granular). No caso apresentado, colonoscopia foi normal e o sangramento foi importante e agudo sem história prévia inflamatória, tornando Crohn uma causa menos provável.

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera duodenal costuma causar hematêmese ou melena mais do que sangramento retal maciço, e em geral aparece na endoscopia digestiva alta (EGD). Como a endoscopia alta foi normal, úlcera duodenal fica descartada como causa do sangramento descrito.

Alternativa E: CORRETA. Divertículo de Meckel é a causa clássica aqui. É o principal diagnóstico a considerar em crianças com sangramento retal indolor e endoscopias (superior e colonoscopia) normais. A presença de mucosa gástrica ectópica dentro do divertículo explica o sangramento por ulceração do íleo adjacente, e a investigação confirmatória mais utilizada é a cintilografia com tecnécio-99m para detectar mucosa gástrica ectópica; o tratamento definitivo é cirúrgico quando sintomático.

Resposta: Alternativa E