Nível de dificuldade: fácil.
Dica do professor: A anemia ferropriva é a principal causa de anemia, responsável por cerca de 60% dos casos no mundo. Algumas fases da vida são particularmente suscetíveis à deficiência de ferro devido a alta demanda metabólica, como a primeira infância (especialmente nos primeiros 2 anos de vida), a adolescência e durante a gestação. Justamente por esse motivo recomenda-se a suplementação profilática de ferro durante a infância e a gestação. Além disso, pensando na biodisponibilidade do ferro, alguns hábitos alimentares também aumentam o risco de anemia ferropriva, sendo digno de nota na infância, a dieta pobre em ferro heme (sem consumo de carne e vísceras) e a introdução de leite de vaca antes de um ano de vida, principalmente se consumido em grandes volumes ao dia (> 750 mL/dia). Note que esse paciente apresenta justamente alguns desses fatores de risco como a dieta pobre em ferro heme e consumo de grandes volumes de leite de vaca. Sintomas inespecíficos como astenia, dor em membros inferiores, pica e redução da atenção podem aparecer já desde a ocorrência de deficiência de ferro, mas dificilmente são interpretados como tal, a suspeita de anemia ferropriva em geral é mais tardia, com o aparecimento de sintomas decorrer de falha de hemoglobinização, como apatia, palidez de mucosas, sopro cardíaco e taquicardia. Os exames laboratoriais são essenciais para o diagnóstico, sendo possível identificar desde a fase de redução dos estoques de ferro (redução da ferritina), até a deficiência de ferro (redução do ferro sérico e da saturação de transferrina, acompanhados de um aumento da capacidade total de ligação da transferrina) e o diagnóstico de anemia, caracterizado pela redução dos níveis de hemoglobina e hematócrito com alteração dos parâmetros hematimétricos: volume corpuscular médio (VCM) baixo, hemoglobina corpuscular média (HCM) baixa e índice de variação de eritrócitos (RDW) aumentado, classificando a anemia ferropriva como uma anemia microcítica, hipocrômica e com anisocitose. São exatamente esses os achados do hemograma trazido pelo paciente. Vale lembrar que, como a anemia ferropriva decorre de uma falha na eritropoese, obviamente também haverá redução dos reticulócitos, precursores das hemácias. Uma vez feito o diagnóstico deve-se proceder com o tratamento com a reposição de ferro por via oral na dose terapêutica de 3 mg/kg/dia a 6 mg/kg/dia de ferro elementar por, no mínimo, oito semanas (até a normalização dos estoques de ferritina). Essa dose pode ser fracionada ou administrada em dose única, antes das refeições, preferencialmente com consumo de suco de frutas ricas em ácido ascórbico (vitamina C), que favorecem a absorção do sulfato ferroso.
Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do professor.
Alternativa B: INCORRETA. A maioria das parasitoses intestinais cursa com sintomas inespecíficos como inapetência, dor abdominal e alteração do hábito intestinal. Nesse caso, apesar da presença de inapetência, a ausência de sintomas gastrointestinais fala contra essa hipótese. Mas e a Endolimax nana encontrada no exame de fezes? Endolimax nana é um protozoário intestinal não patogênico e que não pode ser responsabilizado pelo quadro clínico do paciente e nem teria indicação de tratamento.
Alternativa C: INCORRETA. A intolerância à lactose é uma reação adversa ao leite de caráter não imunológico, incomum em lactentes e decorrente da deficiência da enzima lactase. Nesses casos, a exposição à lactose presente no leite leva a uma diarreia com intensa distensão abdominal e dermatite perineal (devido à presença de substâncias redutoras nas fezes). A diarreia nesses casos é dose-dependente, não cursa com sangramento e nem tem qualquer relação com outras alergias, como seria de se esperar na alergia à proteína do leite de vaca.
Alternativa D: INCORRETA. A anemia megaloblástica decorre da deficiência de vitamina B12 e leva a uma anemia macrocítica, ou seja, com aumento do volume corspuscular médio (VCM), que não é o que encontramos nesse caso.
Alternativa E: INCORRETA. Devemos pensar na hipótese de alergia à proteína do leite de vaca (APLV) naquele lactente que apresenta sintomas gastrointestinais após o início do consumo de fórmula láctea. A principal forma de apresentação clínica da APLV é a proctocolite eosinofílica, que geralmente inicia antes dos seis meses de vida (80% casos), mesmo em crianças que ainda se encontram em aleitamento materno exclusivo (pela sensibilização das proteínas do leite de vaca que passam para o lactente por meio do leite materno). Na maioria dos casos, as crianças se apresentam em bom estado geral com ganho ponderal normal, com fezes de consistência normal (em 70% dos casos), mas que contêm sangue e/ou muco.
Resposta: A.