Dica do autor: Em recém‑nascidos a separação entre icterícia fisiológica e patológica passa por analisar se a bilirrubina é predominantemente indireta (não conjugada) ou direta (conjugada). Quando a fração direta é >1 mg/dl ou >20% da bilirrubina total, estamos diante de colestase/conjugação patológica — e isso exige investigação rápida, mesmo que o RN pareça bem e esteja ganhando peso. O diagnóstico diferencial inclui atresia das vias biliares (o grande “vilão” quando a criança tem mais de duas semanas de vida), hepatites neonatais, doenças metabólicas, infecção (incluindo ITU) e outras causas raras. O pulo do gato é lembrar que a atresia biliar tem janela terapêutica: quanto mais cedo for confirmada e iniciada a cirurgia correta (procedimento de Kasai), melhor o prognóstico. Assim, os primeiros passos são solicitar provas de função hepática (transaminases, fosfatase alcalina, GGT, albúmina, tempos de coagulação) e exames de imagem que avaliem excreção biliar — a cintilografia hepatobiliar (HIDA) é essencial para demonstrar ausência de excreção, complementada por ultrassonografia abdominal. Fototerapia e manobras voltadas só para hiperbilirrubinemia não conjugada não resolvem a colestase; da mesma forma, medidas como suspender o aleitamento são indicadas apenas em situações bem específicas (icterícia por leite materno com bilirrubina indireta isolada). Em suma: aqui há sinais de icterícia conjugada — investigar função hepática e via biliar é a conduta mais adequada e urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Suspender o leite materno por 48 horas faz sentido quando se suspeita de icterícia por leite materno, que é UMA icterícia indireta (não conjugada) persistente, sem sinal de colestase. No caso apresentado há fração direta de 1,5 mg/dL (≈20% do total), caracterizando colestase/conjugação patológica — portanto não é indicado privar o RN do aleitamento, que aliás favorece crescimento e defesa imunológica.

Alternativa B: INCORRETA. A fototerapia é eficaz para reduzir bilirrubina indireta elevada e prevenir kernicterus, mas não trata icterícia com predomínio de bilirrubina conjugada/colestática. Além disso, os valores apresentados (BT≈7,5 mg/dL com fração direta significativa) estão abaixo dos limiares de fototerapia para risco de lesão por bilirrubina indireta na faixa etária indicada.

Alternativa C: INCORRETA. Investigar hemólise faz sentido quando há hiperbilirrubinemia indireta marcada associada a sinais de anemia, reticulocitose ou histórico sugestivo (ictério precocíssimo, grupo de risco). Aqui a presença de bilirrubina direta aumentada orienta para colestase hepática/extra‑hepática e não para hemólise primária como causa principal.

Alternativa D: CORRETA. Solicitar provas de função hepática e cintilografia das vias biliares é a conduta adequada diante de colestase em lactente de 25 dias. Essas provas esclarecem a gravidade da lesão hepática e a cintilografia avalia excreção biliar — informação crítica para suspeitar e confirmar atresia biliar e para decidir encaminhamento cirúrgico precoce. Complementos úteis na prática incluem ultrassonografia abdominal, hemograma, testes metabólicos e exames para causas infecciosas, mas a combinação proposta é a escolha inicial correta.

Alternativa E: INCORRETA. Repetir dosagem de bilirrubinas pode ser razoável em algumas situações, mas realizar punção suprapúbica de rotina para afastar ITU é invasivo e não é a primeira medida; quando há suspeita de infecção urinária, pré‑requisito é colher urina por método apropriado (aspirado por sonda ou jato médio em lactentes, e cultura confirmatória). Além disso, antes de partir para punção, é mais importante caracterizar a colestase com provas hepáticas e imagem.

Resposta: Alternativa D