Dica do autor: Na acidose metabólica devemos sempre pensar no anion gap (AG) para orientar a etiologia. O pulo do gato é saber que uma acidose com AG aumentado reflete acúmulo de ácidos não mensurados (ex.: lactato, corpos cetônicos, toxinas, urêmicos). Já a acidose metabólica com AG normal — também chamada de acidose hipervolêmica ou hipercloremica — decorre da perda de bicarbonato ou de retenção de cloreto sem acúmulo de ânions não mensurados. Fisiologicamente, quando o bicarbonato é perdido (por exemplo, nas perdas intestinais ou renais), o organismo mantém a neutralidade elétrica aumentando o cloreto; assim o AG (Na+ - [Cl- + HCO3-]) permanece perto do normal. Na prática clínica, olhar para história (vômitos? diarreia? uso de diuréticos? doença renal tubular?), gasometria e eletrólitos séricos (bicarbonato baixo, cloreto alto) ajuda a bater o olho e saber tratar: repor volume, corrigir distúrbio de base e investigar causas renais quando a acidose persiste.

Alternativa A: INCORRETA. A acidose láctica é clássico exemplo de acidose metabólica com aumento do anion gap. O lactato é um ânion não mensurado que se acumula quando a perfusão tecidual está prejudicada (choque, sepse, hipóxia celular) ou por causas metabólicas/medicamentosas. Logo, o AG fica elevado e não normal.

Alternativa B: INCORRETA. A cetoacidose diabética produz corpos cetônicos (acetoacetato, beta-hidroxibutirato) que são ânions não mensurados — portanto, aumentam o anion gap. Clinicamente associada a hiperglicemia e cetonúria/-emia; não é uma causa de AG normal.

Alternativa C: INCORRETA. Uremia (insuficiência renal avançada) leva acúmulo de ácidos orgânicos e inorgânicos não mensurados, elevando o anion gap. Embora a insuficiência renal possa cursar com várias alterações eletrolíticas, a acidose urêmica é típica de AG aumentado.

Alternativa D: INCORRETA. A intoxicação por salicilatos costuma provocar um quadro misto: alcalose respiratória inicial (estimulação do centro respiratório) seguida de acidose metabólica aniónica (acúmulo de ácidos orgânicos) — no fim das contas o AG fica aumentado. Portanto não é causa de AG normal clássico.

Alternativa E: CORRETA. Diarreia profusa causa perda direta de bicarbonato pelas secreções intestinais. Para manter a neutralidade elétrica há retenção de cloreto, gerando uma acidose metabólica hipocloretiva? na verdade hiperclorêmica com AG normal. É a situação-coringa de acidose metabólica com anion gap normal; fique ligado: correção foca reposição volêmica, correção de eletrólitos e tratamento da causa da diarreia. Se o distúrbio persiste sem causa evidente, investigar doença renal tubular ou uso de diuréticos.

Resposta: Alternativa E