Nível de dificuldade: Difícil  Dica do expert: Precisamos, inicialmente, organizar a sintomatologia dessa paciente para elencar as suspeitas diagnósticas. Temos uma mulher jovem, com dor no joelho direito e alívio após uso de anti-inflamatório não esteroidal, há 10 dias. Há cinco dias, iniciou com odinofagia, pigarro e máculas eritematosas em tronco, sendo que essas lesões de pele evoluíram com a formação de vesículas e bolhas, aumentaram a área de pele comprometida no tronco e passaram a comprometer também os membros; em consonância, houve piora da odinofagia nesse período e um exame físico que corrobora com essa queixa, pois na avaliação da oroscopia ela apresenta hiperemia e descamação difusa da mucosa oral, com presença de grande quantidade de secreção em orofaringe. Por fim, de dados positivos e relevantes podemos acrescentar a hiperemia e secreção intensa em mucosa conjuntiva palpebral e ocular. Tendo em vista as reações cutâneas e de via aérea superior apresentadas pela paciente de curso progressivo e intenso, associado ao histórico de uso de anti-inflamatório não esteroidal, nossa principal suspeita é de necrólise epidérmica tóxica como reação adversa do anti-inflamatório. Veremos nas alternativas o motivo dessa suspeita e os diagnósticos diferenciais.  Alternativa A: INCORRETA. A psoríase é uma doença inflamatória crônica que pode acometer a pele, couro cabeludo, unhas e mucosas. Os tipos de psoríase são: psoríase vulgar: lesões de vários tamanhos, avermelhadas, com escamas secas, prateadas ou acinzentadas que surgem no couro cabeludo, joelhos e cotovelos; psoríase pustulosa: lesões com pus que aparecem nos pés e nas mãos, de forma tanto localizada quanto espalhada pelo corpo; psoríase invertida: lesões mais úmidas, localizadas em áreas de dobras. Também aparecem no couro cabeludo, joelhos e cotovelos; psoríase eritrodérmica: são lesões generalizadas que aparecem em 75% ou mais da área corpórea; psoríase palmo-plantar: as lesões aparecem como fissuras nas palmas das mãos e solas dos pés; psoríase artropática: surge de repente e apresenta dor nas pontas dos dedos das mãos e dos pés ou no joelho; psoríase gutata: são pequenas lesões em formas de gotas, que estão associadas a processos infecciosos. Geralmente, aparecem no tronco, braços e coxas. E, por fim, Psoríase Ungueal: é quando há o surgimento de manchas amareladas principalmente nas unhas das mãos (Anais Brasileiros de Dermatologia, 2009). Diante dos expostos, a psoríase não se apresenta como o caso clínico acima, podendo afastar essa hipótese.  Alternativa B: CORRETA. A necrólise epidérmica tóxica (NET) é definida como uma reação adversa grave e rara que atinge predominantemente pele e mucosas. O período das manifestações varia de alguns dias a três semanas após a exposição ao medicamento. A clínica desses pacientes pode conter pródromos de tosse, coriza, febre, anorexia e mal-estar generalizado. Mas a principal característica dessa reação é a presença de eritema e máculas eritemato-violáceas que surgem inicialmente como um exantema inespecífico que progride rapidamente para tonalidade violácea, formação de bolhas flácidas de conteúdo sero-hemorrágico, e destacamento epidérmico. A localização inicial é em face e tronco e com progressão simétrica para as extremidades, conferindo ao paciente um aspecto de grande queimado. É comum o envolvimento das mucosas com a hiperemia em orofaringe, dor e dificuldade de deglutição. Perceba que a sintomatologia descrita é bastante semelhante ao caso clínico, fortalecendo nossa suspeita. A opção de tratamento descrita nessa alternativa também está correta, visto que é obrigatória a internação e isolamento do paciente, se possível em unidade de terapia intensiva e é essencial à retirada imediata do anti-inflamatório caso ainda esteja em uso. A corticoterapia ainda é assunto controverso, não existindo indicação clara sobre seu uso (Sanar, 2018; Revista Brasileira de Cirurgia Plástica, 2017).  Alternativa C: INCORRETA. Essa é uma doença infecciosa aguda causada pelo Morbillivirus. Os sintomas variam de acordo com a fase prodrômica, período exantemático e de convalescência. O período exantemático, mais marcante, é caracterizado por rash exantemático máculo-papular, de cor avermelhada, com distribuição em sentido céfalo-caudal e, por fim, no período de convalescença ou de descamação furfurácea, as manchas tornam-se escurecidas e surge descamação fina (BVS, 2015). Assim, já podemos afirmar que pela apresentação clínica essa não é nossa principal suspeita, independente do país que a paciente tenha visitado recentemente. Além disso, não há correlação com uso de medicações como supracitado nessa questão.  Alternativa D: INCORRETA. A síndrome de Stevens Johnson é uma doença caracterizada pela presença de reações cutâneas e mucosas graves, com potencial elevado para morbidade e mortalidade. É um importante diagnóstico diferencial da necrólise epidérmica tóxica, com diferença basicamente no padrão de distribuição das lesões cutâneas. A lesão patognomônica tem a aparência em "alvo"; e existe o sinal de Nikolsky que é o desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a desnuda e suscetível à infecção secundária. A grande diferença desse diagnóstico ocorre, pois, na síndrome de Stevens Johnson essas lesões são mais concentradas em regiões como face, o pescoço e o tórax, e correspondem a cerca de 10% da superfície corporal, não evoluindo rapidamente para membros, como é o caso da necrólise que pode chegar até 30% ou 40% de acometimento  Alternativa E: INCORRETA. O pênfigo vulgar é doença bolhosa intraepidérmica grave. Geralmente ocorre em mulheres em torno da 5ª e 6ª década de vida, diferente da paciente acima que possui 29 anos. A manifestação clínica do pênfigo também é diferente da apresentada nesse caso clínico, pois, de forma geral, a mucosa oral é o primeiro local acometimento pela doença, e suas manifestações bucais são caracterizadas por bolhas, erosões e ulcerações superficiais, de tamanhos variáveis, que se rompem facilmente; cerca de 50% dos pacientes possuem apenas lesões em cavidade oral. O tratamento envolve a hospitalização, exceto em casos leves, para limpeza das lesões e realização de curativos nas lesões abertas (Revista Brasília Médica, 2013). Resposta: Alternativa B