Dica do autor: O pulo do gato no manejo da toxoplasmose ocular é distinguir quando a conduta deve ser apenas observacional/local ou quando é necessária terapia sistêmica para conter a replicação do Toxoplasma e reduzir a inflamação que ameaça a função visual. A indicação de tratamento sistêmico recai sobre situações com risco real de prejuízo visual ou com apresentação fora do padrão: lesões que comprometem o pólo posterior (macula ou papila), presença de vitrite densa que prejudica a visão e que indica processo ativo no vítreo, quadros atípicos (por exemplo, apresentação em imunossuprimidos, lesões multifocais, apresentação necrosante extensa), ou quando há envolvimento bilateral e/ou atividade extensa. Já lesões antigas, cicatriciais e sem sinais de atividade inflamatoria não se beneficiam de terapia sistêmica, pois aí o objetivo não é combater parasitas ativos, mas sim reabilitar visualmente quando possível. Em casos em que o tratamento sistêmico é contraindicado (gravidez, alergias importantes) ou quando se busca efeito mais localizado, a terapia intravítrea pode ser uma alternativa, mas isso é reservado e não substitui a indicação sistêmica nas situações ameaçadoras de visão.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar terapia sistêmica apenas por presença de vitreíte (I) faria sentido, mas incluir lesão de longa data e com aspecto de cronicidade (III) está errado: cicatriz antiga não requer esquema antiparasitário sistêmico, já que não há atividade inflamatória ou replicação do parasito a ser tratada. Portanto a combinação I+III deixa de fora indicações importantes (p. ex. casos atípicos) e inclui um item inválido.

Alternativa B: INCORRETA. A presença de coriorretinite ativa (II) é, sim, indicação para tratamento quando ameaça a visão. Porém a inclusão de apenas II e III falha por causa do item III: lesão crônica e cicatricial não é indicação de terapia sistêmica. Além disso, essa alternativa ignora a vitreíte e as apresentações atípicas, que são motivos frequentes para tratar.

Alternativa C: INCORRETA. Colocar I, II e III como imperativos é equivocado devido ao item III. I (vitreíte) e II (coriorretinite ativa) justificam tratamento quando associados a risco visual, mas III (lesão de longa data, crônica) não. Tratar cicatriz antiga com terapia antiparasitária sistêmica não traz benefício clínico e expõe o paciente a efeitos adversos desnecessários.

Alternativa D: CORRETA. I (vitreíte), II (coriorretinite ativa) e IV (manifestações atípicas) são justamente os cenários em que a terapia sistêmica se impõe: há atividade inflamatória com risco à visão (pólo posterior, vítreo denso) ou apresentações incomuns/gravidade aumentada que exigem abordagem sistêmica. Assim, essa alternativa agrupa corretamente os critérios imperativos para iniciar tratamento sistêmico.

Resposta: Alternativa D