Dica do autor: O pulo do gato aqui é o SAAG (gradiente soro-ascite de albumina): calcula-se subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Valores ≥1,1 g/dL indicam ascite por hipertensão portal (transudato por aumento da pressão hidrostática hepática) — exemplos clássicos: cirrose, trombose de veia porta, síndrome de Budd–Chiari, insuficiência cardíaca direita/insuficiência cardíaca congestiva e pericardite constritiva. Valores <1,1 g/dL sugerem causas não relacionadas à hipertensão portal (exsudatos): carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite, doenças inflamatórias do peritônio, e, em geral, situações de diminuição da pressão oncótica (síndrome nefrótica) ou processos inflamatórios. Na prática, basta “bater o olho”: SAAG = albumina sérica − albumina ascítica = 3,0 − 1,5 = 1,5 g/dL → compatível com hipertensão portal. Um detalhe útil: a proteína total do ascítico ajuda a distinguir cirrose (ascítico de baixo teor proteico) de causas cardíacas/Budd–Chiari (ascítico de alto teor proteico), mas o SAAG é o determinante inicial para o raciocínio.

Alternativa A: INCORRETA. Tuberculose, lúpus (peritonite lúpica) e neoplasia geralmente causam ascite com SAAG baixo (<1,1 g/dL), por serem processos inflamatórios/peritoneais ou por produção de líquido exsudativo. Como o SAAG calculado no caso é 1,5 g/dL (≥1,1), essas hipóteses ficam fora do primeiro escalonamento diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Cirrose e insuficiência cardíaca são compatíveis com SAAG ≥1,1, mas síndrome nefrótica, em geral, produz ascite por redução da pressão oncótica e costuma apresentar SAAG <1,1. Assim, o conjunto não é totalmente compatível com o achado de SAAG = 1,5 g/dL.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome de Budd–Chiari é causa clássica de hipertensão venosa hepática e, portanto, de SAAG alto (compatível). Porém, neoplasia peritoneal e hipotireoidismo geralmente cursam com SAAG baixo; assim, o trio não se encaixa no padrão SAAG = 1,5 g/dL.

Alternativa D: CORRETA. Cirrose, trombose de veia porta e insuficiência cardíaca são todas causas de hipertensão portal ou de aumento da pressão venosa hepática e tipicamente geram SAAG ≥1,1 g/dL. Como o caso apresenta SAAG = 1,5 g/dL, essas hipóteses são compatíveis e devem ser priorizadas no diagnóstico.

Resposta: Alternativa D