Dica do autor: Na prática clínica, a decisão sobre terapia hormonal na menopausa passa por avaliar riscos individuais — trombose, cânceres dependentes de estrogênio, doenças hepáticas e condições que possam ser precipitas por hormônios. O pulo do gato é lembrar que nem todo problema ginecológico é contraindicação absoluta: muitas condições permitem terapia com ajuste da via, dose e associação de progestagênio quando há útero. Por outro lado, porfirias (especialmente as formas agudas e a porfiria cutânea franca) são exemplos clássicos em que hormônios esteroides podem desencadear ou agravar crises, porque interferem na via hepática da síntese do heme e na indução de enzimas que precipitam acúmulo de precursores porfíricos. Em resumo: avalie com olhos clínicos — muitos casos têm contraindicações relativas ou precisam de precaução, mas porfiria é situação em que, na maioria das vezes, evita-se terapia hormonal sistêmica.

Alternativa A: INCORRETA. Endometriose pode piorar com estrogênio, sobretudo se houver tecido eutópico ou ectópico ativo; ainda assim, não é uma contraindicação absoluta à terapia hormonal da menopausa. Na mulher menopausada com histórico de endometriose, costuma-se optar por estradiol com progestagênio ou, em casos selecionados, por terapia combinada ou uso contínuo de progestágenos para minimizar recidiva. Em casos de doença ativa ou suspeita de recidiva, faz-se avaliação individual e acompanhamento, mas dizer que é contraindicação absoluta seria exagero.

Alternativa B: INCORRETA. Diabetes mellitus por si só não contraindica a terapia hormonal na menopausa. Pelo contrário, estudos e experiência clínica mostram que, dependendo da via e do tipo hormonal (por exemplo, estradiol transdérmico), pode haver impacto neutro ou até melhora no perfil glicêmico. O que importa é presença de outras comorbidades cardiovasculares, risco tromboembólico ou controle metabólico muito pobre — aí sim a indicação é individualizada. Portanto, diabetes é, na maioria das vezes, uma contraindicação relativa ou uma condição de cuidado, não absoluta.

Alternativa C: INCORRETA. Miomatose uterina (leiomiomas) pode aumentar de tamanho sob influência estrogênica e ocasionar sangramento, mas também não é contraindicação absoluta à terapia hormonal. Avalia-se tamanho, sintomatologia e sangramento uterino; quando há útero, recomenda‑se associar progestagênio adequado ou optar por formulações e doses que minimizem estímulo aos miomas. Em termos práticos, miomas demandam cuidado e seguimento, não proibição categórica do tratamento hormonal.

Alternativa D: CORRETA. Porfiria — especialmente as formas agudas ou quando há histórico de crises desencadeadas por hormônios — é considerada contraindicação à terapia hormonal sistêmica. Estrogênios e outros esteroides podem induzir a atividade de enzimas hepáticas envolvidas na via do heme, precipitando acúmulo de precursores neurotóxicos e desencadeando crises agudas (com dor abdominal intensa, neuropatia, alterações psiquiátricas) ou piorando manifestações cutâneas na porfiria cutânea. Por isso, a recomendação é evitar terapia hormonal sistêmica em pacientes com porfiria ativa ou com história de reações hormonais documentadas.

Resposta: Alternativa D