Dica do autor: O sangramento uterino anormal disfuncional (SUD) é um termo clássico para descrever hemorragias ginecológicas sem causa orgânica identificável, resultado de distúrbios hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. O pulo do gato é distinguir sangramentos ovulatórios (com ciclo ovulatório regular ou com pequena alteração lútea) dos anovulatórios (ausência de ovulação). No sangramento ovulatório há produção cíclica de estrogênio seguida de progesterona; alterações como fase lútea encurtada ou insuficiência luteal levam a alterações no endométrio e sangramentos de escape ou intermenstruais. Já no sangramento anovulatório o endométrio fica exposto ao estrogênio sem a oposição cíclica da progesterona, levando à hiperplasia funcional com sangramentos irregulares, prolongados e imprevisíveis — isso é especialmente comum nas extremidades reprodutivas: menarca e perimenopausa, onde a ovulação é frequentemente ausente e muitas vezes considerada fisiológica. Fique ligado: o padrão (regularidade, intensidade, presença de dor, idade da paciente e contexto clínico) orienta se o quadro é mais compatível com ovulação preservada ou com anovulação, e daí derivam as condutas diagnósticas e terapêuticas.

Alternativa A: INCORRETA. "I, III." A afirmação I é verdadeira (o sangramento de meio de ciclo pode ocorrer em sangramentos ovulatórios), mas a III é falsa. Dizer que o sangramento anovulatório nunca é fisiológico é equivocado: episódios anovulatórios são comuns e muitas vezes fisiológicos na menarca e na perimenopausa; nessas faixas etárias, o sangramento anovulatório pode ser esperado. Portanto a combinação I+III não pode ser aceita.

Alternativa B: INCORRETA. "I, II." Embora a I seja correta, a II está errada: o SUD por anovulação tem maior frequência justamente nas extremidades do período reprodutivo (menarca e perimenopausa), não no menacme pleno. No menacme (idade reprodutiva entre a menarca e a perimenopausa), ciclos ovulatórios regulares predominam; portanto afirmar que a frequência é maior no menacme é impreciso.

Alternativa C: INCORRETA. "III, IV." A III é falsa — como já dito, o sangramento anovulatório pode ser fisiológico em fases da vida — enquanto a IV é verdadeira. Assim a combinação III+IV não está correta.

Alternativa D: CORRETA. "I, IV." A I está certa porque sangramentos do meio do ciclo (spotting ovulatório) representam uma manifestação de sangramento ovulatório relacionado ao pico estrogeńico e à ruptura folicular/ alterações no endométrio ao redor da ovulação. A IV também está certa: escapes intermenstruais podem ocorrer em sangramentos ovulatórios quando há encurtamento da fase lútea/queda precoce dos níveis progestacionais (insuficiência luteal), que provoca instabilidade endometrial e sangramentos de escape. Assim, apenas I e IV são verdadeiras.

Resposta: Alternativa D