Dica do autor: Bater o olho e saber os ruídos cardíacos é um exercício de cronologia e fisiologia: S1 marca o início da sístole (fecho de mitral/tricúspide), S2 marca o fim da sístole (fecho de aórtica/pulmonar) e a diástole começa aí com o enchimento ventricular. O S3 ocorre no início da diástole, durante a fase de enchimento rápido; é produzido pela vibração das paredes ventriculares com elevado fluxo de sangue e é fisiológico em crianças e jovens de alta complacência ou patológico quando há sobrecarga de volume/hipervolemia ou baixa complacência associada à insuficiência cardíaca. O S4 aparece no final da diástole, justo antes do S1, e reflete a contração atrial contra um ventrículo pouco complacente (hipertrofia, isquemia, fibrose) — ou seja, exige ventrículo rígido, não complacente. O estalo de abertura (opening snap) da estenose valvar mitral ou tricúspide é um som de diástole precoce, logo após o S2, relacionado à abertura brusca de valva rígida estenosada durante o enchimento rápido; quanto maior a pressão atrioventricular, mais cedo esse estalo aparece após o S2. Já os cliques mid/late-sistólicos (hemissistólicos ou telessistólicos) são típicos do prolapso valvar mitral: o pulo do gato é entender que o clique corresponde ao tensionamento súbito das cordas ou folheto que prolapsa, geralmente seguido por sopro regurgitativo tardio, e sua posição muda com manobras que alteram o volume ventricular.

Alternativa A: INCORRETA. A terceira bulha (S3) NÃO corresponde ao enchimento rápido no início da sístole — ela ocorre no início da diástole, durante a fase de enchimento rápido ventricular (logo após o S2). Além disso, quando S3 é fisiológica em crianças e jovens isso decorre de alta complacência ventricular e elevado débito/volume de ejeção, não de volume de ejeção diminuído. Em situações patológicas, o S3 indica sobrecarga de volume ou disfunção sistólica, não um menor volume ejetado.

Alternativa B: CORRETA. Os cliques hemissistólicos ou telessistólicos são classicamente associados ao prolapso da válvula mitral. O mecanismo é o tensionamento abrupto das cordas tendíneas ou do folheto que prolapsa durante a sístole, produzindo um clique de caráter mid‑ a late‑sistólico, frequentemente seguido por um sopro regurgitativo tardio. Caracteristicamente o clique e o sopro variam com manobras (ex.: manobra de Valsalva ou posições que alteram o volume ventricular) — é o “pulo do gato” para reconhecer prolapso ao estetoscópio.

Alternativa C: INCORRETA. Sons de ejeção sistólicos precoces estão ligados à abertura forçada das valvas semilunares (aórtica ou pulmonar), não às valvas atrioventriculares (mitral/tricúspide). A abertura súbita de uma valva aórtica ou pulmonar com certa rigidez pode gerar um som de ejeção logo no início da sístole, mas isso não tem relação com abertura das valvas mitral ou tricúspide.

Alternativa D: INCORRETA. O estalo de abertura da estenose mitral ou tricúspide ocorre no início da diástole, imediatamente após o S2, durante a fase rápida de enchimento ventricular — não no fim da diástole mecânica. Quanto mais elevada a pressão atrial e maior a gravidade da estenose, mais próximo do S2 o estalo aparece. Portanto a afirmação que coloca o estalo no fim da diástole está trocada.

Alternativa E: INCORRETA. A quarta bulha (S4) é produzida pela contração atrial contra um ventrículo pouco complacente; ela requer redução da complacência ventricular (ventrículo rígido) e, por isso, é mais comum em idosos ou em patologias como hipertrofia ventricular esquerda, isquemia ou fibrose. Não é decorrente de complacência aumentada — logo não é habitual em indivíduos jovens saudáveis.

Resposta: Alternativa B