Dica do autor: O tratamento de cálculos urinários hoje é guiado por localização, tamanho, composição do cálculo, presença de infecção e características do paciente e do trato urinário. A cirurgia percutânea (PCNL) é uma técnica endourológica indicada principalmente para cálculos volumosos (classicamente >2 cm), cálculos coraliformes, cálculos de composição dura (cistina, oxalato de cálcio monohidratado, brushita) ou quando houve falha de terapias menos invasivas. A litotripsia extracorpórea (LECO/ESWL) tem melhor desempenho em cálculos menores (geralmente ≤2 cm), móveis e localizados no rim ou terço proximal do ureter; sua eficácia cai com o aumento do tamanho e com cálculos muito duros. A ureteroscopia com litotripsia intracorpórea é a escolha para maioria dos cálculos ureterais (especialmente distal e médio) e para cálculos renais menores em centros com ureteroscopia flexível, mas não é indicada como primeira atitude diante de obstrução infectada — nessa situação a prioridade é descompressão do trato (nefróstomia percutânea ou cateter duplo-J) antes de fragmentar o cálculo, por risco de sepse. O manejo inicial do cálculo ureteral depende do quadro clínico: dor controlável e cálculo pequeno podem ter conduta expectante com analgésicos e alfa-bloqueador; dor refratária, obstrução completa, função renal comprometida ou infecção exigem intervenção urgente. O acesso aberto foi quase extinto, mas permanece indicado em situações selecionadas — anatomia complexa, falha de abordagens endoscópicas repetidas, necessidade de reparo concomitante ou em centros sem recursos endourológicos.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa descreve precisamente as indicações clássicas da cirurgia percutânea: cálculo coraliforme, cálculo de infecção e cálculos «duros» estão entre os melhores candidatos à PCNL. A técnica oferece altas taxas de paciente livre de cálculo em pedras volumosas e em composições refratárias à fragmentação extracorpórea, embora tenha maior morbidade (sangramento, necessidade de transfusão, lesão adjacente) comparada à ESWL ou ureteroscopia. Por isso, a escolha considera risco/benefício e experiência do centro.

Alternativa B: INCORRETA. A litotripsia extracorpórea não é o tratamento de eleição para cálculos renais maiores de 3 cm. Sua eficácia diminui com o aumento do tamanho; para cálculos >2–2,5 cm, especialmente acima de 3 cm, a taxa de fragmentação completa cai e costuma ser necessária múltiplas sessões ou técnicas complementares. Para grandes volumes o recomendado é a PCNL, que oferece maior taxa de cura em uma única etapa.

Alternativa C: INCORRETA. A ureterolitotripsia intracorpórea é indicada para cálculos ureterais, mas não é a opção reservada para «grande tamanho acompanhado de infecção». Pelo contrário: na obstrução com infecção a prioridade é descomprimir o sistema excretor (sonda duplo-J ou nefrostomia) antes de fragmentar o cálculo, porque a manipulação pode precipitar sepse. Além disso, cálculos ureterais muito grandes podem exigir abordagens alternativas (por exemplo, ureterolitotomia aberta/mini-laparoscópica ou, em casos renais volumosos, PCNL).

Alternativa D: INCORRETA. Não se deve abordar todo cálculo ureteral inicialmente com ureteroscopia independentemente do tamanho. A conduta depende de tamanho, localização, sintomas e risco de complicações. Muitos cálculos pequenos distalmente passam espontaneamente com analgesia e medidas médicas expulsivas; cirurgia imediata expõe o paciente a riscos desnecessários. Já em dor intratável, obstrução completa, anúria, ou infecção, a intervenção é indicada.

Alternativa E: INCORRETA. Ainda existem justificativas para acesso aberto em situações selecionadas: anatomia renal/ureteral complexa, cálculos enormes ou coraliformes em centros sem tecnologia endourológica, falha de múltiplas tentativas endoscópicas ou necessidade de reparo concomitante (reconstrução). Embora raro hoje em dia, o procedimento aberto não foi completamente abolido.

Resposta: Alternativa A