Dica do autor: O ponto-chave aqui é entender que o aspecto isolado de uma fontanela pequena não manda automaticamente para imagem ou especialidade. A avaliação do crânio no lactente se apoia em três pilares: exame físico (fontanelas, linhas de sutura, assimetria, sinais de hipertensão intracraniana), acompanhamento do perímetro cefálico (PC) ao longo da curva de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor. A fontanela posterior normalmente fecha nos primeiros meses de vida; a anterior tem grande variabilidade e costuma permanecer aberta até o final do primeiro ano ou além. Se o PC está em percentil compatível com a curva basal do bebê e a velocidade de crescimento é adequada, isso indica que não há comprometimento do crescimento cerebral nem sinal de craniossinostose ativa. Exames de imagem (US transfontanela, TC) têm indicação quando há alteração do crescimento do PC (queda de percentis ou aumento acelerado), sinais clínicos (fontanela tensa, bulging, fontanela muito rígida ou suturas com coalho/ridging), assimetria craniana progressiva, ou atraso neuropsicomotor. Em resumo: o pulo do gato é avaliar a tendência do perímetro e o exame clínico — sem alterações, a conduta é só puericultura e monitoramento.

Alternativa A: CORRETA. Manter a puericultura e monitoramento do perímetro cefálico é a conduta adequada. Nesse caso o PC está no percentil 50 e houve crescimento compatível desde o nascimento, não há sinais de hipertensão intracraniana, não há descrição de assimetria ou ridging de suturas e a criança está sem alterações neurológicas. Manter acompanhamento seriado do PC, avaliar marco do desenvolvimento e reavaliar a fontanela nas consultas de puericultura é suficiente.

Alternativa B: INCORRETA. Encaminhar imediatamente ao neuropediatra não é necessário quando o lactente está clinicamente normal e com curva de perímetro cefálico adequada. Encaminhamento precoce é indicado se houver suspeita de craniossinostose ativa (sutura palpavelmente fechada com deformidade progressiva), queda acentuada de percentil do PC ou sinais neurológicos; nada disso está presente aqui.

Alternativa C: INCORRETA. Radiografia de crânio tem utilidade limitada no período infantil para avaliação inicial de fontanelas e suturas e não é exame de primeira linha. Além disso, não se justifica expor a criança a radiação quando o exame clínico e o seguimento do PC são normais. A radiografia pode até mostrar alterações ósseas, mas tem baixa sensibilidade e não altera a conduta neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia transfontanela é exame sensível para avaliar parênquima e sistema ventricular em lactentes com fontanela aberta e é a escolha quando há suspeita de hidrocefalia ou lesão intracraniana. Porém, quando a criança está assintomática, com PC dentro da curva e sem sinais anormais ao exame físico, o US não é necessário de rotina. Serve quando houver sinal clínico que justifique investigação.

Alternativa E: INCORRETA. Tomografia de crânio deve ser reservada para situações em que se precisa avaliar detalhe ósseo (ex.: planejar correção cirúrgica de craniossinostose) ou quando US for inconclusivo e houver suspeita clínica significativa. Não é exame de triagem e envolve radiação, portanto é desnecessária neste quadro benigno.

Resposta: Alternativa A