Dica do autor: Indução do trabalho de parto é combinação de ciência e pragmatismo: avaliar risco materno e fetal, favorabilidade cervical e método mais seguro para cada cenário. Em pacientes com cicatriz uterina prévia, a escolha recai sobre técnicas que minimizem a hiperestimulação uterina — ou seja, preferem-se métodos mecânicos ou procedimentos que não aumentem de forma imprevisível a atividade contrátil (amniotomia, ocitocina controlada, balão intracervical). Já os análogos de prostaglandinas e o misoprostol têm papel importante na ripagem cervical, mas exigem cuidado quando há cesárea anterior. O pulo do gato é bater o olho no grau de favorabilidade cervical (Bishop) e nos antecedentes obstétricos para optar pelo método que maximize chance de sucesso com menor risco de ruptura uterina.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação é simplista. O misoprostol é rapidamente convertido ao seu metabólito ativo (ácido misoprostol) e eliminado por vias renais e biliares; a excreção urinária é importante, mas não é correto afirmar categoricamente que a eliminação se dá “fundamentalmente pelos rins” em todos os contextos clínicos. Além disso, a relevância clínica da via de excreção é menor na decisão de indução do trabalho de parto do que o risco de hiperestimulação e de ruptura uterina em cicatriz prévia.

Alternativa B: INCORRETA. O escore de Bishop é útil para avaliar a favorabilidade cervical antes da indução, mas dizer que é “essencial” especificamente em gestantes com duas ou mais cesáreas anteriores é exagerado. Nestas pacientes a avaliação inclui o Bishop, sim, mas pesa muito mais a história da cesárea, tipo de incisão, intervalo intergestacional e outros riscos. Em outras palavras: o Bishop ajuda, mas não é o único ou “essencial” critério isolado nessa população.

Alternativa C: INCORRETA. Resposta uterina pobre à ocitocina raramente se explica por “deficiência placentária de PGE2”. As prostaglandinas envolvidas na maturação cervical e nas contrações são produzidas por decidua e membranas fetais; porém a falta de resposta à ocitocina está mais relacionada a fatores como baixa expressão de receptores de ocitocina, acidose fetal, uso prévio de betabloqueadores/tocolíticos, ou administração inadequada da ocitocina. A ideia de “deficiência placentária de PGE2” é imprecisa e não é a explicação prática para taquifilaxia ou baixa resposta.

Alternativa D: CORRETA. O método de Krause consiste basicamente em indução por amniotomia associada a ocitocina controlada, sendo uma estratégia clássica em multíparas (incluindo secundigestas) com cesárea anterior, quando se busca evitar os riscos associados ao uso de prostaglandinas e misoprostol. Em pacientes com cicatriz uterina prévia, métodos mecânicos e a oxitocina controlada são preferíveis por menor risco de hiperestimulação uterina e, consequentemente, menor risco de ruptura uterina quando comparados a alguns agentes ripadores farmacológicos.

Alternativa E: INCORRETA. A amniotomia facilita o trabalho de parto ao permitir maior contato do polo fetal com colo e ao aumentar liberação local de prostaglandinas e favorecer progressão, mas não há evidência de que amniotomia por si só determine aumento significativo dos níveis endógenos de ocitocina materna como mecanismo principal. O efeito prático é mecânico e químico local (prostaglandinas), por isso a frase está mal colocada ao atribuir o ganho exclusivamente ao aumento de ocitocina endógena.

Resposta: Alternativa D