Dica do autor: Quando a paciente chega com dor pélvica crônica, dispareunia e dor à evacuação em período menstrual, o pulo do gato é pensar em endometriose, especialmente a forma profunda do compartimento posterior. Bater o olho e saber: dor cíclica associada a septos de dor durante o período menstrual, diminuição da mobilidade uterina e nodulação retrocervical são achados clínicos bastante sugestivos de endometriose infiltrativa. O mapeamento dessa doença não se restringe a um único exame: a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética pélvica são as melhores ferramentas de imagem para identificar lesões ovarianas, adherências e comprometimento do intestino. Já o CA-125 é um marcador sérico que pode estar elevado em muitos casos de endometriose e serve como dado complementar no raciocínio clínico e no seguimento, embora seja inespecífico e não substitua imagem ou exame físico. Em resumo: aparência clínica compatível com endometriose profunda posterior + exame complementar (marcador ou imagem) orienta conduta; mas lembre-se: ausência de elevação do CA-125 não afasta o diagnóstico, assim como sua elevação não confirma por si só.

Alternativa A: INCORRETA. Abscesso tubo-ovariano costuma evoluir de infecção pélvica aguda com febre, leucocitose, dor abdominal intensa e defesa; no exame, habitualmente há massa anexial dolorosa, mas a história é mais aguda e tumultuada do que a descrita. A PCR (proteína C-reativa) pode estar elevada em processo inflamatório, mas não é o exame complementar diagnóstico padrão para abscesso; a ultrassonografia pélvica é o principal exame de imagem e a conduta envolve antibiótico e, às vezes, drenagem. Aqui, a apresentação crônica, dispareunia e nodulação retrocervical apontam para outra hipótese.

Alternativa B: INCORRETA. Diverticulite costuma causar dor abdominal à esquerda (no sigmoide), febre e alterações do hábito intestinal; a tomografia computadorizada de abdome e pelve é o melhor exame complementar para avaliar complicações (abscesso, perfuração). Entretanto, a dor relacionada ao ciclo menstrual, a dispareunia e a nodulação retrocervical não são compatíveis com o quadro clássico de diverticulite, portanto essa hipótese é improvável neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Torção de cisto ovariano é uma emergência que se manifesta com dor pélvica súbita, intensa, muitas vezes acompanhada de náuseas e vômitos; a ultrassonografia transvaginal com Doppler é o exame indicado para investigar fluxo ovariano. O padrão temporal e as queixas crônicas da paciente (18 meses de sintomas cíclicos) não se encaixam com a torção, que é evento agudo.

Alternativa D: CORRETA. Endometriose é a hipótese que melhor explica a tríade: dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e dor à evacuação no período menstrual, associada a alterações ao exame físico como uterosessilidade (pouca mobilidade) e nodulação retrocervical indicando doença profunda do compartimento posterior. Entre os exames complementares, o CA-125 frequentemente é solicitado como auxiliar no raciocínio clínico e pode estar elevado em muitos casos de endometriose; mesmo sendo inespecífico, faz parte do arsenal de complementação em serviços que o utilizam, especialmente quando há suspeita de doença extensa.

Alternativa E: INCORRETA. Câncer de colo de útero costuma apresentar sangramento vaginal anormal (pós-coito, intermenstrual ou pos-menopausa), perda vaginal e, em estágios avançados, dor pélvica, mas a investigação inicial é por citologia oncótica, colposcopia e biópsia cervical. A histerossalpingografia é um exame de imagem usado em investigação de infertilidade e não é indicado para diagnóstico de câncer cervical; além disso, o quadro clínico relatado não é típico de neoplasia cervical.

Resposta: Alternativa D