Dica do autor: Em pacientes com HIV avançado (CD4 muito baixo) a infecção por Cryptococcus neoformans é causa clássica de meningite subaguda e crises convulsivas podem ocorrer. O pulo do gato aqui é lembrar que, ao contrário de meningites bacterianas, a glicorraquia pode permanecer normal e a pleocitose ser discreta. A tomografia pode vir normal, especialmente sem lesões focais. Por isso, quando há suspeita clínica em imuno‑comprometidos, o exame direto do líquor com tinta Nanquim (India ink) e, preferencialmente, a pesquisa de antígeno criptocócico (CrAg) no líquor ou soro são os exames mais sensíveis e rápidos para fechar o diagnóstico. Também é fundamental medir pressão de abertura e, se positivo, pensar em manejo da hipertensão intracraniana e início de therapy antifúngica apropriada; cultura do líquor confirma e auxilia em resistência, mas demora. Biópsia cerebral, eletroencefalograma ou iniciar anticonvulsivante sem investigar etiologia não são abordagens iniciais corretas.

Alternativa A: CORRETA. Exame do líquor com tinta Nanquim (ou teste de CrAg) é a conduta lógica diante de suspeita de criptococose em paciente com CD4 muito baixo. O India ink visualiza a cápsula do fungo e o teste de antígeno criptocócico tem alta sensibilidade e especificidade, sendo o exame de escolha rápido para confirmar a etiologia quando a TC está sem alterações e a glicorraquia é normal. Não esqueça medir pressão de abertura e coletar material para cultura.

Alternativa B: INCORRETA. Biópsia cerebral estereotáxica é uma medida invasiva e reservada para casos com lesões focais no neuroimagem de etiologia incerta (ex.: suspeita de linfoma primário, abscesso, lesão atípica). Com TC normal e líquidos sugestivos de meningite, não há indicação de biópsia como primeiro passo.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar carbamazepina trata somente a manifestação (crise) mas não resolve a causa. Além disso, anticonvulsivantes indutores enzimáticos podem interagir com antirretrovirais e antifúngicos, comprometendo terapias essenciais. Primeiro é preciso investigar e tratar a etiologia (criptococose) e controlar crises com medicação escolhida conforme contexto, monitorando interações.

Alternativa D: INCORRETA. Fundoscopia é exame complementar útil para detectar papiledema e sinais de hipertensão intracraniana, mas não substitui a investigação etiológica específica. Sozinha não esclarece a causa da crise em paciente imunossuprimido; deve acompanhar, não ser a única ação imediata.

Alternativa E: INCORRETA. EEG pode mostrar alterações inespecíficas pós‑crise ou atividade epileptiforme, mas não identifica a etiologia infecciosa. Não é o melhor próximo passo diante de suspeita de meningite criptocócica; priorizamos exame do líquor e pesquisa de CrAg.

Resposta: Alternativa A