Dica do autor: O quarto ruído cardíaco (B4 ou S4) é um som diastólico de baixa frequência gerado pela contração atrial contra um ventrículo pouco complacente. Na prática clínica, o B4 reflete disfunção diastólica: quando o ventrículo está rígido — por hipertrofia, isquemia aguda ou fibrose — a onda de contração atrial chega a uma câmara com baixa capacidade de acomodação, gerando vibrações audíveis no fim da diástole, imediatamente antes do B1 (ou seja, antes do primeiro ruído). É um sinal de aumento das pressões de enchimento e queda da complacência ventricular, e por isso é frequentemente visto em infarto agudo do miocárdio, cardiomiopatia hipertensiva e outras situações em que a complacência ventricular diminui. Fique ligado: o B4 exige atividade atrial organizada — não ocorre em fibrilação atrial — e diferencia‑se do B3 (galo ventricular), que aparece logo após o B2 e costuma apontar para sobrecarga de volume ou disfunção sistólica. O pulo do gato para o exame físico é ouvir o B4 com o melhor posicionamento (sino/bell, ápice, decúbito lateral esquerdo) e relacioná‑lo ao contexto clínico: dor torácica isquêmica com B4 = ventrículo rígido por isquemia.

Alternativa A: INCORRETA. "Aumento da complacência ventricular" seria o oposto do que o B4 representa. Ventrículos mais complacentes acomodam o volume de enchimento sem gerar vibrações atriais perceptíveis; nesses casos o B4 tende a desaparecer. Um ventrículo muito complacente pode até favorecer o aparecimento de B3, não B4. Portanto, B4 não significa aumento, e sim redução da complacência.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência mitral leve cursa, quando muito, com sopro sistólico regurgitante e, se significativa, pode associar‑se a B3 por sobrecarga de volume. A insuficiência mitral não explica o mecanismo físico do B4, que decorre da contração atrial contra um ventrículo rígido — não da regurgitação valvar em si.

Alternativa C: CORRETA. Diminuição da complacência ventricular é exatamente o mecanismo fisiopatológico do B4. Na prática do infarto agudo do miocárdio, a área isquêmica torna o miocárdio menos distensível; durante a contração atrial final, essa rigidez gera o som característico no final da diástole. É por isso que ouvir um B4 em contexto de IAM indica ventrículo com baixa complacência e pressões de enchimento elevadas.

Alternativa D: INCORRETA. Hipertensão arterial sistêmica é uma condição que pode levar, a longo prazo, à hipertrofia ventricular e consequente redução da complacência — e, portanto, aumentar a chance de B4. Porém, a presença do B4 não significa diretamente "hipertensão" naquele momento; hipertensão é uma causa possível, não o significado fisiopatológico imediato. Assim a alternativa confunde causa com mecanismo.

Alternativa E: INCORRETA. Prolapso da válvula mitral costuma cursar com click mesossistólico e sopro sistólico tardio, e não com ruído diastólico do tipo B4. O prolapso não tem relação direta com o mecanismo de contração atrial contra ventrículo rígido, portanto não explica o B4.

Resposta: Alternativa C