Dica do autor: Segundo o Ministério da Saúde, a avaliação da presença de movimentação fetal e da frequência cardíaca fetal através da ausculta com sonar, bem como medida da altura uterina é o suficiente para avaliação, de rotina, do bem estar fetal em gestações de baixo risco. Sendo assim, não está recomendada a realização de cardiotocografia (CTG), perfil biofísico fetal (PBF) e dopplervelocimetria de rotina em gestações de baixo risco.

A CTG é um método de avaliação da vitalidade fetal indicada em gestações de alto risco e é importante por conseguir, através do seu traçado, analisar os efeitos da hipoxemia fetal sobre o sistema nervoso central do feto.

A bradicardia e taquicardia fetal, diminuição ou aumento da variabilidade, presença de desacelerações tardias e variáveis são alterações que exigem melhor avaliação fetal (PBF e dopplervelocimetria) e, não raramente, indicação de cesárea de urgência.

Durante o trabalho de parto, a cardiotocografia é classificada em 3 categorias:
1) Categoria I (precisa ter todos os critérios)
• Linha de base entre 110–160 bpm
• Variabilidade moderada
• Ausência de desaceleração variável/tardia.
• Desaceleração precoce ausente ou presente.
• Aceleração presente ou ausente.

2) Categoria II
• Critérios não enquadrados em I/III.

3) Categoria III (se apresentar qualquer um desses critérios)
• Variabilidade ausente e qualquer um dos seguintes: desacelerações tardias, repetidas
(> 50%); desacelerações variáveis repetidas (> 50%).
• Padrão sinusoide.

E o que fazer diante desses achados? Na categoria I, em que há apenas achados tranquilizadores, a conduta é manter o seguimento do trabalho de parto. Já a categoria II exige manobras de reanimação fetal (O2, decúbito lateral esquerdo e hidratação venosa. Se houver melhora, mantém seguimento do trabalho de parto. Se não, a indicação é de resolver a gestação pela via mais rápida, assim como a categoria III.

Além da cardiotocografia, em gestações de alto risco, estão indicados alguns métodos para o rastreamento do sofrimento fetal crônico.
O perfil biofísico fetal (PBF) é uma avaliação ultrassonográfica geralmente realizada a partir de 28 semanas de gestação que, juntamente com a cardiotocografia avalia 5 parâmetros, com pontuação de 0 a 2, totalizando no máximo 10 pontos, sendo uma avaliação da vitalidade fetal mais completa. Os 5 parâmetros são:
• Cardiotocografia
• Movimentos respiratórios fetais
• Movimentos corpóreos
• Tônus fetal
• Volume de líquido amniótico (ao contrário dos outros critérios, o volume de LA só é afetado no contexto do sofrimento crônico).

Importante lembrar que sequência cronológica de desaparecimento destes achados na presença de um sofrimento fetal agudo é (terapia da hipóxia gradual): CTG (1.º a se alterar) → movimento respiratório → movimento corpóreo → tônus fetal (último a desaparecer). O volume de líquido amniótico é um marcador de sofrimento fetal crônico.

O doppler é capaz de avaliar a circulação materna (artérias uterinas), feto-placentária (artérias umbilicais) e fetal (artéria cerebral média, aorta abdominal, ducto venoso e seio venoso transverso). É recomendado para diferenciar fetos PIG x fetos com RCIU, em gestações de alto risco, quando há alteração do líquido amniótico e alteração de marcadores agudos.

De modo bastante simplificado, é importante lembrar que as artérias uterinas são importantes para avaliação da placentação inadequada e predizem risco de pré-eclâmpsia. Já o aumento da resistência da artéria umbilical (vaso de baixa resistência para que haja fornecimento de aporte sanguíneo fetal adequado) é o primeiro sinal de insuficiência placentária. E o doppler de artéria cerebral média (ACM) também é utilizado para avaliação de sofrimento fetal e da presença de centralização (priorização de órgãos nobres - cérebro, coração e adrenais), a partir da diminuição da resistência das artérias que irrigam esses órgãos.

Outro ponto importante para responder essa questão é conhecer o conceito de índice de pulsatilidade (IP). Este índice tem estrita relação com o pleno funcionamento da placenta, refletindo a proporção de vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas gasosas entre mãe e feto:

Nas situações em que o IP se encontra abaixo do percentil 95% para a idade gestacional (IG), tem-se que entre 75-100% das vilosidades funcionam adequadamente.
• Acima do percentil 95%, essa proporção cai para 50-75% das vilosidades
• Nos casos de diástole zero, apenas 25-50% das vilosidades realizam as trocas corretamente, implicando em falência placentária grave.
• Já quando se tem a diástole reversa, essa proporção é de menos de 25%, o que está relacionado com elevada incidência de acidemia fetal e morbidade neonatal.

Ou seja, quanto maior a resistência do vaso, maior o seu índice de pulsatilidade.

Alternativa A: CORRETA. A ausência de variabilidade e presença de desacelerações variáveis recorrentes configura a categoria III, ou seja, a conduta é a resolução da gestação pela via mais rápida pelo risco de óbito fetal.

Alternativa B: INCORRETA. Realmente o PBF é realizado, normalmente, no terceiro trimestre da gestação, a partir de 28 semanas. Além disso, a alternativa dá a entender que a realização deve ocorrer de rotina, sendo que o doppler deve ser realizado apenas em gestações de alto risco.

Alternativa C: INCORRETA. Tanto o ILA total como a medida do maior bolsão vertical são parâmetros que podem ser utilizados para avaliação do líquido amniótico.

Alternativa D: INCORRETA. Alternativa capciosa. Quanto maior a resistência periférica do território vascular avaliado, maior será o índice de pulsatilidade, como revisamos acima.

Resposta: Alternativa A.