Dica do autor: Osteomalácia é o defeito primário da mineralização do osteoide maduro: o osso é formado, mas não se mineraliza adequadamente. Clinicamente aparece com dor óssea difusa, fraqueza proximal e fraturas por insuficiência/pseudofraturas. O pulo do gato para bater o olho e saber as causas é separar processos que reduzem a disponibilidade de vitamina D (produção, intake e absorção), perda de minerais (principalmente fósforo) e alterações renais que impedem a formação de 1,25‑OH2 vitamina D. Causas comuns: deficiência por baixa exposição solar ou ingestão; má absorção intestinal (cirurgias bariátricas, insuficiência pancreática, colestase/hepatopatia); perda urinária de vitamina D na síndrome nefrótica; medicamentos que induzem o metabolismo hepático da vitamina D (fenitoína, carbamazepina e outros indutores enzimáticos); agentes que provocam má absorção de gorduras (orlistat, sequestrantes); distúrbios do fósforo (hipofosfatemia por Fanconi, tumor-induced osteomalacia, deficiência dietética) e disfunção renal (insuficiência renal crônica, acidose tubular renal). É importante também lembrar de causas raras como deficiência da 1α‑hidroxilase (raquitismo/osteomalácia dependente de vitamina D tipo 1). Em contrapartida, doenças de remodelação aumentada (como doença de Paget) ou drogas que não alteram diretamente a mineralização (tiazídicos) não são causas típicas de osteomalácia, embora alguns fármacos possam agravar um quadro pré‑existente de deficiência mineral.

Alternativa A: INCORRETA. Todos os itens listados são causas plausíveis de osteomalácia. Redução da exposição solar leva à diminuição da síntese cutânea de vitamina D; síndrome nefrótica promove perda de vitamina D ligada à DBP; hepatopatia crônica prejudica a 25‑hidroxilação e a absorção de vitaminas lipossolúveis; insuficiência pancreática causa má absorção de gorduras e, portanto, de vitamina D. Logo, essa alternativa descreve causas reais.

Alternativa B: INCORRETA. Também reúne causas reconhecidas. Transplante renal e suas terapêuticas/imunossupressores podem perpetuar distúrbios minerais e levar a osteomalácia; orlistat causa má absorção de gorduras e de vitamina D; fenitoína e carbamazepina são clássicos indutores enzimáticos que aumentam o catabolismo da vitamina D e estão associados à osteomalácia. Assim, a alternativa descreve condições que podem causar osteomalácia.

Alternativa C: INCORRETA. Em grande parte está correta: redução da exposição solar e cirurgia bariátrica favorecem deficiência de vitamina D; deficiência de fósforo é causa direta de má mineralização. A inclusão de bifosfonatos merece comentário: isoladamente não são causa clássica de osteomalácia, mas em pacientes com deficiência mineral pré‑existente podem agravar o acúmulo de osteoide não mineralizado e revelar o quadro. Por isso, no contexto das demais causas verdadeiras listadas, essa alternativa é considerada aceitável como conjunto de causas associadas à osteomalácia.

Alternativa D: INCORRETA. Também descreve causas legítimas. Acidose tubular renal (especialmente formas proximais/Fanconi) leva a perda renal de fosfato e consequente osteomalácia; síndrome de má absorção intestinal prejudica absorção de vitamina D e cálcio; ácido valpróico está associado à redução da densidade mineral óssea e pode interferir no metabolismo ósseo, sendo reconhecido entre medicamentos que aumentam risco de alterações mineralizantes. Portanto, essa alternativa reúne condições que podem levar à osteomalácia.

Alternativa E: CORRETA. Esta alternativa mistura um item que é causa (raquitismo tipo 1 — deficiência da 1α‑hidroxilase que cursa com osteomalácia em adultos) com itens que não são causas típicas de osteomalácia: doença de Paget é doença de remodelamento ósseo excessivo e desorganizado, não de má mineralização primária; inibidores da receptação de serotonina (ISRS) estão mais associados a perda de massa óssea e risco de fratura, mas não configuram causa clássica de osteomalácia; tiazídicos, ao contrário, reduzem perda urinária de cálcio e não promovem osteomalácia. Logo, esse conjunto não representa adequadamente causas de osteomalácia.

Resposta: Alternativa E