Dica do autor: Cálculo renal é o resultado de desequilíbrios urinários que favorecem a cristalização: supersaturação de sais (oxalato de cálcio, fosfato de cálcio, urato), baixa excreção de inibidores (como citrato) e alterações do pH urinário. O pulo do gato para entender associação sistêmica é identificar como a doença altera a composição e o pH da urina — por exemplo, aumentando cálcio, oxalato ou ácido úrico na urina, diminuindo citrato ou tornando a urina mais ácida/mais alcalina. Cirurgia bariátrica com síndromes de má absorção gera hiperabsorção de oxalato (oxalúria entérica) e predisposição a cálculos de oxalato; acidose tubular renal, sobretudo distal, causa alcalinização urinária com baixa excreção de citrato e aumento de cálculos de fosfato/calcários; gota e hiperuricemia favorecem cálculo de ácido úrico (urina ácida) e podem servir de núcleo para cálculos de cálcio; diabetes mellitus e obesidade baixam a produção renal de amônia e reduzem o pH urinário, favorecendo urato e cristalização. Já o hipoparatireoidismo, ao reduzir PTH, leva a menor reabsorção óssea e, em geral, a excreção urinária de cálcio diminuída — o que, isoladamente, tende a reduzir risco de cálculos de cálcio (atenção: o tratamento com cálcio/vitamina D pode reverter isso e aumentar o risco). Fique ligado nessa exceção clínica: a doença em si não aumenta o risco, mas a terapia pode.

Alternativa A: INCORRETA. Cirurgia bariátrica (especialmente as técnicas que causam má absorção) está associada a maior risco de cálculo renal por oxalato: gordura não absorvida se liga ao cálcio intestinal, diminuindo o cálcio livre que complexaria o oxalato; o oxalato livre é então mais absorvido e excretado na urina (hiperoxalúria), favorecendo cálculos de oxalato de cálcio. Além disso, pode haver redução do volume urinário e alterações de citrato, somando risco.

Alternativa B: CORRETA. Hipoparatireoidismo, por si só, leva a níveis baixos de PTH, com redução da reabsorção óssea e frequentemente hipocalcemia e menor excreção urinária de cálcio (hipocalciúria), o que tende a diminuir a formação de cálculos de cálcio. Portanto, isoladamente, não é uma condição associada a aumento do risco de litíase. Importante ressalva: pacientes em tratamento com suplementação oral de cálcio e vitamina D podem apresentar hipercalciúria e aí sim risco aumentado de cálculos.

Alternativa C: INCORRETA. Acidose tubular renal (especialmente a forma distal) é clássica na associação com litíase: há redução da excreção de citrato (um inibidor da cristalização) e tendência à precipitação de fosfato de cálcio por aumento do pH urinário na RTA distal; além disso, a perda de eletrólitos e alterações no manejo ósseo podem aumentar cálcio urinário, favorecendo formação de cálculos e nefrocalcinose.

Alternativa D: INCORRETA. Gota e hiperuricemia elevam risco de cálculo renal via formação direta de cálculos de ácido úrico em urina ácida e via precipitação de cristal de urato que pode atuar como núcleo para cálculos de cálcio. O controle do pH e da uricosúria é muitas vezes necessário em pacientes com história de litíase e hiperuricemia.

Alternativa E: INCORRETA. Diabetes mellitus está associado a maior risco de litíase renal, sobretudo cálculos de ácido úrico, por tendência a urina mais ácida, menor produção de amônia e maior concentração urinária de ácido úrico; obesidade e resistência insulínica também contribuem para alterações que favorecem a cristalização.

Resposta: Alternativa B