Dica do autor: O ponto central na avaliação pré-operatória de pacientes candidatos à fundoplicatura é identificar quem já apresenta comprometimento da propulsão esofágica. Disfagia pré-operatória é o sinal clínico mais sensível de que pode haver alteração motora significativa ou obstrução funcional que não será resolvida (e pode até ser agravada) por uma volta antirrefluxo completa tipo Nissen. Em termos práticos, quando o paciente já engasga ou tem sensação de passagem dificultada, isso geralmente reflete uma barreira à progressão do bolo — seja por motilidade ineficaz, aperistalse parcial, LES hipertônico ou componente mecânico — e ao se confeccionar uma volta 360º muito aperta, a passagem pode ficar permanentemente prejudicada. Por isso, o pulo do gato é correlacionar clínica, manometria e imagem: a manometria busca identificar distúrbios motores francos (ausência de peristalse, hipertonia do EEI, achalasia), e nesses casos preferir técnicas menos “estreitas” (por exemplo, Toupet) ou tratar o distúrbio primário. Outras provas como pHmetria confirmam refluxo, e estudos radiológicos mostram anatomia, mas não são os melhores preditores de disfagia permanente. No fim das contas, bater o olho e saber que a existência de disfagia antes da cirurgia é o maior sinal de alerta para disfagia crônica após Nissen.

Alternativa A: CORRETA. Presença de disfagia pré-operatória é, de fato, o principal fator de risco para disfagia persistente após fundoplicatura. A razão é clínica: a disfagia pré-existente reflete um problema de propulsão ou de relaxamento/esvaziamento que a fundoplicatura completa pode exacerbar. Vários estudos e a prática cirúrgica mostram que pacientes com queixa de disfagia têm maior chance de permanência dos sintomas se submetidos a Nissen, daí a necessidade de investigação manométrica e, muitas vezes, optar por uma técnica parcial ou medidas alternativas.

Alternativa B: INCORRETA. Regurgitação como sintoma principal não é fator de risco para disfagia permanente — ao contrário, é a indicação clássica para cirurgia antirrefluxo e costuma predizer bom benefício funcional pós-operatório. Regurgitar muito sugere refluxo supraalimentar, e a fundoplicatura normalmente melhora esse sintoma. A presença isolada de regurgitação não implica necessariamente maior risco de disfagia crônica.

Alternativa C: INCORRETA. PHmetria com índice de sintomas positivo confirma que há refluxo ácido correlacionado com sintomas, importante para indicar a cirurgia, mas não é preditor principal de disfagia pós-operatória. A pHmetria fala sobre refluxo, não sobre motilidade ou passagem do bolo; portanto, não é o fator mais relevante para prever disfagia permanente.

Alternativa D: INCORRETA. Seriografia mostrando hérnia de hiato paraesofágica sinaliza alteração anatômica importante e pode influenciar a técnica cirúrgica, mas não é o principal fator preditivo de disfagia permanente após Nissen. Hérnias volumosas podem causar sintomas obstructivos e tornar a cirurgia mais complexa, porém, na ausência de disfagia prévia ou de distúrbio motor significativo, não são o determinante principal de disfagia crônica.

Alternativa E: INCORRETA. Presença de distúrbio motor inespecífico à manometria pode aumentar o risco de disfagia pós-operatória, sobretudo se houver aperistalse franca ou falha de relaxamento do EEI. Contudo, a expressão clínica que mais se relaciona com disfagia permanente é a própria disfagia pré-operatória. Além disso, distúrbios motores bem definidos (como achalasia) contraindicam a Nissen; já os distúrbios inespecíficos exigem julgamento clínico e muitas vezes adaptação da técnica, mas não superam a predição clínica da disfagia pré-operatória.

Resposta: Alternativa A