Dica do autor: A perfuração gastrointestinal é uma emergência cirúrgica que geralmente se manifesta de forma abrupta: dor abdominal intensa, sinais de peritonite e, muitas vezes, rápido quadro de sepse. O pulo do gato para suspeitar imediatamente é a história clínica — episódios prévios de doença péptica, uso crônico de anti-inflamatórios ou diagnóstico de diverticulite/malignidade — e o exame físico: dor difusa, defesa rígida e ausência de ruídos hidroaéreos nas fases iniciais. Ao bater o olho nas radiografias em ortostase, o achado clássico é ar livre subdiafragmático; a tomografia abdominal com contraste tem maior sensibilidade e mostra localização do extravasamento, inflamação e possível etiologia. Etiologias são variadas — úlcera péptica (principal causa), diverticulite complicada, trauma, iatrogênica (procedimentos endoscópicos), doença inflamatória intestinal, isquemia intestinal e perfuração esofágica (Boerhaave). Em idosos, AINEs e corticóides pioram o risco; em imunossuprimidos a apresentação pode ser atípica. O manejo inicial é sempre ressuscitação hidroeletrolítica, antibioticoterapia de amplo espectro e avaliação cirúrgica urgente; a indicação de laparotomia exploradora, sutura simples ou ressecção depende de tempo de evolução, tamanho da perfuração e condição do paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A isquemia mesentérica aguda pode evoluir para necrose transmural e perfuração intestinal, sobretudo se não reconhecida cedo, mas não é a causa mais comum de perfuração gastrointestinal na prática geral. Isquemia costuma ocorrer em pacientes com fatores de risco para tromboembolismo ou baixa perfusão e costuma apresentar dor desproporcional ao exame; portanto, embora relevante, não é a resposta que representa a maioria dos casos.

Alternativa B: INCORRETA. Megacólon tóxico é uma complicação grave de colites inflamatórias ou infecciosas e pode culminar em perfuração, mas é uma causa incomum quando se considera todas as perfurações gastrointestinais. Além disso, o quadro clínico do megacólon tóxico é bem característico (distensão abdominal acentuada, febre, taquicardia, leucocitose) e não explica a maioria das perfurações observadas na prática.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Boerhaave descreve a perfuração esofágica espontânea por aumento abrupto da pressão intraluminal (vômitos vigorosos) e é uma entidade importante, mas relativamente rara. Clinicamente se apresenta com dor torácica súbita, enfisema subcutâneo e possível mediastinite — quadro distinto da perfuração digestiva alta causada por úlcera péptica, que costuma provocar dor abdominal aguda e ar livre intraperitoneal.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Crohn pode levar à perfuração intestinal, especialmente em casos crônicos com fístulas, estenoses e inflamação transmural, mas não é a causa mais comum. Além disso, a afirmação sobre suspeitar de perfuração em pacientes com Crohn de >10 anos que iniciam com constipação indolente está equivocada: a perfuração costuma se manifestar por dor abdominal aguda, febre e sinais de peritonite, não por quadro progradamente constipado.

Alternativa E: CORRETA. A úlcera péptica (especialmente duodenal) é tradicionalmente a causa mais frequente de perfuração gastrointestinal livre na cavidade peritoneal. O quadro clássico é o início súbito de dor abdominal intensa em paciente com história ou sintomas prévios de doença péptica; em idosos, a perfuração pode ocorrer sem história típica, frequentemente relacionada ao uso de AINEs. O raciocínio clínico deve ser rápido: suspeita, exame objetivo que mostre peritonite e imagem demonstrando ar livre levam ao manejo emergencial com reposição, antibioticoterapia e avaliação cirúrgica imediata.

Resposta: Alternativa E