Dica do autor: Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é fundamental separar o que alivia sintomas do que modifica prognóstico. As drogas que reduzem mortalidade atuam na neuro-hormonal (IECA/ARB/BRA, betabloqueador, antagonista da aldosterona, inibidores de SGLT2) e devem ser instituídas e otimizadas. Diuréticos de alça são a “mão na roda” para o manejo da congestão: diminuem sintomas, melhoram capacidade funcional e reduzem necessidade de internação por congestão, mas não há evidência de que alterem a sobrevida. Para tomada de decisão em dispositivos, lembre das janelas temporais: após infarto agudo do miocárdio é necessário aguardar o período de convalescença (normalmente ≥40 dias) e otimizar terapia médica por alguns meses antes de indicar CDI para prevenção primária. Digoxina não melhora mortalidade; é indicada em casos sintomáticos persistentes apesar de terapia otimizada para reduzir hospitalizações e controlar ritmo em FA, não como rotina em paciente assintomático. BNP/NT-proBNP são úteis quando há dúvida diagnóstica ou para estratificação, mas o raciocínio inicial deve sempre incluir história, exame, ECG e, quando indicado, ecocardiograma; a escolha do primeiro exame depende do contexto clínico.

Alternativa A: INCORRETA. Um paciente com FEVE de 50% não se enquadra como IC com fração reduzida (HFrEF); esse valor fica dentro da faixa preservada ou quase preservada. Os fármacos que têm indicação rotineira para reduzir mortalidade são recomendados para HFrEF (FEVE ≤40%) e, em casos selecionados, para FEVE 41–49% há indicações diferentes. Portanto, afirmar que Sérgio “necessita” de betabloqueador, IECA e espironolactona com FEVE 50% está errado: não há indicação automática de espironolactona para FEVE nessa faixa.

Alternativa B: INCORRETA. BNP/NT-proBNP são marcadores úteis quando há suspeita de insuficiência cardíaca e o diagnóstico clínico é incerto; entretanto, no atendimento inicial de um atleta jovem com dispneia recente o passo imediato é uma avaliação clínica completa (história, exame), ECG e, se houver suspeita de doença estrutural ou arritmia, ecocardiograma. Pedir BNP como “primeiro passo” em todo caso não é a conduta padrão: ele é um excelente triagem quando a suspeita clínica é moderada/baixa ou para excluir IC em serviços de emergência, mas não substitui a avaliação clínica e exames iniciais dirigidos ao contexto do atleta.

Alternativa C: INCORRETA. Digoxina não é droga de primeira linha para modificar prognóstico na cardiomiopatia dilatada com FEVE baixa; sua utilidade é reduzir hospitalizações por IC e controlar frequência ventricular em fibrilação atrial, especialmente em pacientes sintomáticos. Em uma paciente assintomática já em betabloqueador, BRA (ou IECA) e antagonista da aldosterona, a introdução rotineira de digoxina não é indicada apenas por existir baixa FEVE — primeiro se otimiza terapia que reduz mortalidade e, se persistirem sintomas ou hospitalizações, aí sim considera-se adição de digoxina.

Alternativa D: INCORRETA. Para prevenção primária de morte súbita com CDI após infarto isquêmico existe uma janela mínima: não se indica CDI nas primeiras aproximadamente 40 dias após o IAM, porque a função ventricular pode melhorar com o tempo e com terapia médica otimizada. Além disso, a avaliação deve considerar o tempo desde o evento e a resposta à terapia; portanto, com apenas ~30 dias desde o IAM, a indicação de CDI ainda não é estabelecida.

Alternativa E: CORRETA. A paciente com IC de fração reduzida e congestionamento persistente precisa de diurético de alça para aliviar a sobrecarga hídrica: isso melhora congestão, reduz necessidade de internação e melhora sintomas, mas não há evidência de redução da mortalidade associada ao uso de diuréticos. Assim, a afirmação está correta — diurético reduz internações/ sintomas, sem impacto comprovado na sobrevida.

Resposta: Alternativa E