Dica do autor: Em paciente jovem, sem fatores de risco vascular e com início súbito de déficit focal durante esforço Valsalva-like (leg‑press), o pulo do gato é pensar em embolia paradóxica por comunicação interatrial — tipicamente um forame oval patente (FOP). O aumento agudo da pressão intratorácica durante esforço pode abrir um FOP e permitir passagem de êmbolos venosos para a circulação arterial cerebral. Tomografia simples nas primeiras horas pode estar normal; a ressonância com difusão é mais sensível para isquemia aguda, mas não responde à causa. O exame que “bate o olho e fecha” a etiologia cardíaca é o ecocardiograma transesofágico com estudo de microbolhas (bubble study): injeta‑se soro agitado em veia periférica com manobra de Valsalva e observa a chegada de microbolhas ao átrio esquerdo em poucos batimentos, comprovando shunt intracardíaco. O ecocardiograma transtorácico tem sensibilidade menor para FOP, especialmente em adultos jovens magros; por isso, se a suspeita é alta, o TEE com microbolhas é o caminho mais direto para o diagnóstico etiológico.

Alternativa A: INCORRETA. A dosagem das proteínas C e S investiga estados trombofílicos hereditários, que podem predispor a trombose venosa e, secundariamente, a embolia paradóxica. No entanto, esse painel não é o exame mais provável para explicar um AVC isquêmico agudo em uma mulher de 35 anos sem história prévia e com desencadeamento imediato por manobra de esforço; além disso, resultados podem ser alterados no período agudo ou por anticoagulação. Primeiro se busca a via de passagem do êmbolo (FOP) com TEE; só depois, se indicado, se avalia trombofilia de forma dirigida.

Alternativa B: INCORRETA. Eletroforese de hemoglobina serve para detectar hemoglobinopatias como anemia falciforme, que podem causar AVC por mecanismos distintos. Em uma paciente branca de 35 anos sem quadro crônico, episódios prévios ou histórico compatível, essa hipótese tem baixa probabilidade e não é o exame inicial mais sensato para elucidar um ictus agudo associado a manobra de esforço.

Alternativa C: INCORRETA. A angiorressonância de crânio e pescoço é útil quando se suspeita de dissecção arterial cervical ou doença aterosclerótica de carótidas/vertebrais — causas relevantes em jovens, sobretudo se houver dor cervical, cefaleia intensa ou trauma. Embora sempre devamos manter dissecção no radar, o quadro descrito (início durante leg‑press, sem dor de pescoço ou trauma) e o TTE normal orientam mais para shunt intracardíaco; portanto, a angio‑RM é menos provavelmente o exame que "mais levará ao diagnóstico" neste caso inicial.

Alternativa D: CORRETA. O ecocardiograma transesofágico com microbolhas é o exame mais sensível e específico para detectar comunicações interatriais significativas (FOP/ATE) responsáveis por embolia paradóxica. A técnica com soro agitado e manobra de Valsalva reproduz a situação que provavelmente causou o evento e permite visualizar a passagem de microbolhas do átrio direito para o esquerdo em poucos ciclos cardíacos — diagnóstico que explica perfeitamente o início súbito durante esforço sem outros fatores de risco.

Resposta: Alternativa D