Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o infarto de ventrículo direito — uma complicação do infarto inferior. Bater o olho: padrão de STEMI com acometimento das derivações inferiores (II, III, aVF) associado à elevação de ST em derivações direitas (ex.: V4R) confirma a lesão do ventrículo direito. O ventrículo direito é muito dependente de pré-carga; quando ele está isquêmico, qualquer manobra que reduza o retorno venoso (nitratos, diuréticos, vasodilatadores potentes ou bradicardia marcada) pode precipitar queda acentuada da PA e choque. Por isso o manejo inicial específico do infarto de ventrículo direito inclui manutenção agressiva da pré-carga com hidratação venosa (SF 0,9%), correção de bradicardias (atropina, pacing quando necessário) e, claro, reperfusão urgente (angioplastia primária preferencialmente). Nitratos e outros vasodilatadores são contraindicados até estabilização volêmica; bloqueadores potentes de condução/contratilidade também requerem cautela. Em pacientes hipotensos, após expansão volêmica, se persistir baixa perfusão, considerar suporte inotrópico (dobutamina) e cuidados hemodinâmicos avançados.

Alternativa A: INCORRETA. Metoprolol intravenoso reduz freqüência e contratilidade, diminuindo demanda miocárdica — isso é útil em muitos quadros de IAM, mas no infarto com acometimento do ventrículo direito e sinais de hipoperfusão ou instabilidade hemodinâmica, beta-bloqueador IV pode precipitar piora da pressão arterial e choque. Mesmo em pacientes estáveis, o beta-bloqueador é usado com cautela; na situação descrita (suspeita de VI direito) não é a primeira escolha emergente.

Alternativa B: CORRETA. Hidratação vigorosa com SF 0,9% é a conduta inicial clássica no infarto do ventrículo direito sintomático: restabelecer pré-carga melhora o débito cardíaco e a pressão arterial. Administração de soro fisiológico em bolus (por exemplo 250–500 ml repetidos até resposta clínica/pressórica, ou conforme protocolo local) é a medida imediata antes de vasodilatadores ou fármacos negativadores da inotropia. Importante monitorar sinais de sobrecarga volêmica e, em seguida, avançar para reperfusão (angioplastia) e suporte inotrópico se necessário.

Alternativa C: INCORRETA. Nitrato sublingual é contraindicado no infarto com envolvimento do ventrículo direito, especialmente se houver hipotensão ou sinais de baixo débito. Nitratos reduzem a pré-carga e podem desencadear queda severa da pressão arterial e piora da perfusão coronariana no VD isquêmico. Logo, apesar de ser uma medida classicamente usada em angina/infarto anterior sem instabilidade, aqui é prejudicial.

Alternativa D: INCORRETA. Bloqueadores de canal de cálcio (dihidropiridínicos ou não) têm efeito vasodilatador e/ou negativo inotrópico; em infarto do ventrículo direito podem agravar hipotensão e reduzir ainda mais o débito. Não são terapia de escolha na fase aguda desse quadro; evitá-los até estabilidade hemodinâmica e avaliação cardiológica completa.

Alternativa E: INCORRETA. Morfina IV pode aliviar dor isquêmica, mas também causa vasodilatação venosa e hipotensão; em infarto do ventrículo direito com risco de hipoperfusão, seu uso inicial é desaconselhado. Além disso, a prioridade é manter pré-carga e reperfundir o miocárdio. Portanto, morfina não é a conduta inicial indicada neste contexto.

Resposta: Alternativa B