Dica do autor: A terapia hormonal no climatério é um tema que mistura farmacologia, risco/benefício e perfil individual da paciente. Os moduladores seletivos dos receptores estrogênicos (SERMs) têm ação tissular seletiva: agem como agonistas em alguns tecidos (principalmente os ossos) e como antagonistas ou agonistas parciais em outros (mama e endométrio), dependendo da molécula (ex.: raloxifeno protege os ossos sem estimular o endométrio; tamoxifeno tem efeito agonista no endométrio). A reposição com estrogênio ± progestagênio melhora sintomas vasomotores, resseca urogenital e protege o osso, mas não é indicada como medida de proteção cardiovascular — pelo contrário, pode aumentar o risco tromboembólico e, dependendo da idade e do esquema, não reduz de forma consistente o risco de infarto. A tibolona é uma molécula atípica com metabolitos estrogênicos, progestagênicos e androgênicos que, em geral, não necessita de adição de progestágeno para proteção endometrial porque não costuma provocar proliferação endometrial significativa. Quanto ao câncer de mama, o uso prolongado de terapia combinada estrogênio–progestagênio está associado a aumento do risco, que tende a surgir com uso por vários anos; não existe evidência de que TH por mais de cinco anos reduza o risco de câncer de mama. No fim das contas, o pulo do gato é individualizar: avaliar sintomas, tempo desde a menopausa, risco cardiovascular, risco de trombose e de câncer antes de iniciar ou manter TH.

Alternativa A: CORRETA. Afirmativa 1 é considerada correta porque os moduladores seletivos dos receptores estrogênicos têm ação tissular seletiva — exercem efeito agonista nos ossos e podem exercer efeito estrogênico no endométrio dependendo da molécula (ex.: tamoxifeno tem atividade agonista endometrial, enquanto raloxifeno não). Ou seja, como classe apresentam potencial ação estrogênica sobre os ossos e, em algumas drogas, também sobre o endométrio, tornando a assertiva aceita no enunciado.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmativa 2 está errada: a reposição hormonal não é usada para reduzir risco de infarto agudo do miocárdio nem de trombose venosa profunda — na verdade, há aumento do risco de trombose venosa com estrogênio sistêmico, e os efeitos sobre doença arterial coronariana dependem do tempo desde a menopausa (hipótese do timing) e do regime; não se pode afirmar que a TH reduz significativamente o risco de IAM. Portanto, incluir a 2 como correta é equivocado.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui constam as afirmativas 1, 2 e 4. A 1 já foi justificada, mas a 2 e a 4 são falsas: 2 porque a TH não reduz de forma consistente o risco de IAM e eleva o risco tromboembólico; 4 porque o uso de reposição hormonal por mais de cinco anos, especialmente estrogênio combinado com progestágeno, está associado a aumento — não redução — do risco de câncer de mama. Logo, essa combinação não pode ser considerada correta.

Alternativa D: INCORRETA. Nesta opção aparecem as afirmativas 1, 3 e 4. A 3 é falsa: quando se usa tibolona não é habitualmente necessária a adição de progesterona para prevenção de hiperplasia endometrial, pois a tibolona tem atividade progestagênica local que tende a evitar a proliferação endometrial relevante; portanto afirmar que é preciso adicionar progesterona está incorreto. A 4 também é falsa, como explicado acima.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que todas as afirmativas são corretas é claramente equivocado, porque 2, 3 e 4 contêm informações que não refletem a prática clínica e as evidências atuais: TH não é estratégia para reduzir IAM/VTE; tibolona não requer, em regra, progesterona adicional; e TH por >5 anos não reduz o risco de câncer de mama — pode até aumentá‑lo no esquema combinado.

Resposta: Alternativa A