Dica do autor: Na fibrilação atrial não valvar, a decisão sobre anticoagulação tem que ser prática e baseada no risco tromboembólico do paciente (o famoso CHA2DS2‑VASc) e não somente na idade ou em comorbidades isoladas. Nesse senhor, os fatores — idade entre 65‑74 anos, hipertensão e diabetes — já dão pontos suficientes para justificar anticoagulação sistêmica. A doença renal crônica aumenta tanto o risco tromboembólico quanto o risco de sangramento: por isso a avaliação do risco de sangramento (ex.: HAS‑BLED) é importante para orientar vigilância e correção de fatores reversíveis, mas não deve ser usada como motivo único para negar anticoagulação. Em insuficiência renal severa (clearance de creatinina abaixo de 30 ml/min) o uso de anticoagulantes orais diretos é limitado/complicado por eliminação renal e falta de dados em muitos cenários; por esse motivo, a varfarina continua sendo a opção mais segura e testada nessa faixa de função renal. O alvo terapêutico com varfarina é INR entre 2,0 e 3,0, com monitorização e ajuste de dose periódicos. O início da anticoagulação oral pode ser feito no ambulatório; o uso rotineiro de heparina para ‘‘bridging’’ não é necessário na maioria dos pacientes com FA não valvar e aumenta o risco de sangramento — reserva‑se para casos específicos (trombose valvar, trombo cavitário documentado, ou situações de alto risco trombótico). Ácido acetilsalicílico isolado ou associações antiplaquetárias não substituem a anticoagulação oral quando esta está indicada e costumam oferecer proteção tromboembólica inferior com maior risco de hemorragia quando combinados.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar varfarina com ajuste para INR entre 2 e 3 é a conduta mais adequada neste paciente. Ele tem indicação clara de anticoagulação pelo escore de risco embólico; sua insuficiência renal (creatinina clearance ~25 ml/min) torna os anticoagulantes orais diretos menos atraentes/mais restritos, enquanto a varfarina tem experiência de uso e permite monitorização via INR. É fundamental avaliar e corrigir fatores de risco para sangramento, instruir o paciente, e realizar acompanhamento laboratorial regular para manutenção do alvo terapêutico.

Alternativa B: INCORRETA. Nem a idade avançada nem a doença renal crônica isoladamente contraindicam a anticoagulação. Esses fatores elevam o risco de hemorragia, é verdade, mas o risco tromboembólico também é elevado — e, no conjunto, a balança favorece anticoagulação. O correto é avaliar risco de sangramento e mitigar fatores reversíveis, não simplesmente negar a terapêutica anticoagulante necessária.

Alternativa C: INCORRETA. AAS 100 mg não é droga de escolha para prevenção de AVC em fibrilação atrial quando há indicação de anticoagulação oral. Antiplaquetários protegem muito menos contra AVC cardioembólico do que anticoagulantes e, em pacientes com alto risco embólico, ficam aquém do benefício necessário.

Alternativa D: INCORRETA. Não é obrigatório iniciar varfarina em ambiente hospitalar nem fazer infusão parenteral de heparina de rotina. O ‘‘bridging’’ com heparina aumenta o risco de sangramento e só é indicado em situações específicas de alto risco trombótico. Para a maioria dos casos de FA não valvar sem trombo documentado e sem indicação de trombólise/ablação imediata, iniciar varfarina com monitorização ambulatorial do INR é aceitável.

Alternativa E: INCORRETA. Associação AAS + clopidogrel não é alternativa adequada à anticoagulação oral para prevenção de AVC em FA, além de aumentar significativamente o risco de sangramento. A dupla antiplaquetária pode ter papel em situações muito específicas (por exemplo, síndrome coronariana aguda com stent), mas não substitui anticoagulação quando esta é indicada por risco cardioembólico.

Resposta: Alternativa A