Dica do autor: Quando a gente “bate o olho” num adolescente com massa mediastinal volumosa e sintomas compressivos (tosse, síncope, jugular tensa) o pulo do gato é pensar em tumor linfoproliferativo. Linfomas (especialmente linfoma de células T do tipo linfoblástico e outros não-Hodgkin em adolescentes) frequentemente crescem rápido e formam massas mediastinais volumosas, provocando síndrome da veia cava superior e compressão traqueobrônquica — daí a tosse e a sensação de desmaio/hipoperfusão. A presença de astenia, anorexia e palidez aponta para acometimento sistêmico (anemia, perda de peso), compatível com linfoma agressivo. Outras causas de massa mediastinal têm características próprias: lesões císticas congênitas, bócios com continuidade tiroideana, neoplasias pulmonares primárias (muito raras em adolescentes) e tuberculose (mais crônica, com adenomegalias com aspecto nodal/centrolobular e quadro clínico diferente). Na prática, o raciocínio clínico e radiológico — massa mediastinal média/ântero-superior em jovem com síndrome compressiva e sintomas sistêmicos de curta evolução — favorece linfoma não Hodgkin.

Alternativa A: INCORRETA. O higroma cístico (malformação linfática) costuma ser uma lesão congênita, mais comum em lactentes e crianças pequenas, localizada no pescoço e região cervical posterior, muitas vezes transiluminante e com caráter predominantemente cístico. Embora possa estender-se para o mediastino em casos grandes, é incomum em adolescente de 17 anos com quadro subagudo de 40 dias e sinais sistêmicos de anemia e astenia. Além disso, na radiografia uma malformação linfática tende a apresentar aspecto cintilante/cístico e não tipicamente uma massa mediastinal sólida comprimindo a carina.

Alternativa B: INCORRETA. Bócio mergulhante (goitre intratorácico) pode produzir massa mediastinal e sintomas compressivos, mas em geral há história de doença tiroideana prévia, massa cervical palpável que desloca com deglutição e continuidade imagiológica com o lobo tiroideano. Também é mais frequente em adultos e costuma evoluir de forma mais crônica. No caso descrito, a apresentação aguda/subaguda com sintomas sistêmicos e palidez favorece fortemente processo linfoproliferativo em vez de bócio.

Alternativa C: CORRETA. Linfoma não Hodgkin é a explicação que melhor casa com o conjunto: adolescente, massa mediastinal volumosa comprimindo carina, sinais de congestão venosa jugular (síndrome mediastinal/SVC), tosse e episódios de desmaio possivelmente por compressão vascular/respiratória, além de sintomas constitucionais como astenia e anorexia. Tipos de linfoma T e linfoma linfoblástico são clássicos em adolescentes e costumam apresentar massa torácica de grande volume. O diagnóstico é confirmado por biópsia e estadiamento, mas do ponto de vista clínico-radiológico essa é a hipótese mais plausível.

Alternativa D: INCORRETA. Carcinoma pulmonar primário é extremamente raro em adolescentes sem história de exposição. Além disso, tumores pulmonares costumam surgir no parênquima pulmonar e provocar quadro radiológico diferente (lesão pulmonar, nódulo ou massa periférica) — compressão da carina por uma massa mediastinal em jovem é mais compatível com linfoma ou tumor mediastinal primário do que com carcinoma pulmonar.

Alternativa E: INCORRETA. Tuberculose pulmonar pode cursar com adenomegalia mediastinal, mas tipicamente em crianças pequenas ou com quadro mais insidioso; radiologicamente haveria sinais associativos como atelectasias, infiltrados ou cavitações, e o tempo de doença costuma ser maior. A presença de massa volumosa comprimindo carina e os sinais de síndrome mediastinal com evolução rápida são menos sugestivos de tuberculose do que de linfoma.

Resposta: Alternativa C