Dica do autor: O ponto-chave aqui é reconhecer a discrepância entre o desenvolvimento das mamas (estadiamento de Tanner M1, ou seja, ausência de telarca) e os pelos pubianos (P4). A presença de pelos bem desenvolvidos com ausência de desenvolvimento mamário sugere exposição androgênica isolada ou, mais comumente, atraso na ativação do eixo estero-gonadal (hipogonadismo). Em adolescentes que ainda não menstruaram, o parâmetro que norteia a investigação inicial é o desenvolvimento mamário: se não houve telarca até os 13 anos, é indicado iniciar a avaliação hormonal para distinguir hipogonadismo hipergonadotrófico (falência gonadal) de hipogonadismo hipogonadotrófico (problema central). A dosagem de FSH é o pulo do gato na fase inicial porque orienta rapidamente: FSH elevado aponta para falência ovariana (aí sim seguir para cariótipo e investigação de síndrome de Turner e outras causas); FSH baixo/normal com estradiol baixo sugere etiologia central (exames complementares: LH, prolactina, TSH e, se indicado, imagem de sela túrcica). Ultrassonografia pélvica e cariótipo têm lugar na investigação, mas não como primeiro passo rotineiro — só depois que a bioquímica hormonal indicar a direção da investigação. Em resumo: não espere dois anos — quando falta telarca aos 13 anos, investiga; comece pela avaliação do eixo gonadal com FSH (e, conforme o resultado, complete com outros exames).

Alternativa A: CORRETA. Dosar FSH é o exame inicial adequado. Ele discrimina rapidamente entre hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH alto → falência ovariana) e hipogonadismo hipogonadotrófico/central (FSH baixo/normal). Esse resultado define os próximos passos: em FSH elevado, investiga-se cariótipo e causas de insuficiência ovariana; em FSH baixo/normal, avalia-se LH, estradiol, prolactina, TSH e imagem (RM) se houver suspeita central. Portanto, é o exame que “bate o olho e já aponta” a direção diagnóstica.

Alternativa B: INCORRETA. Conduta expectante por mais 2 anos não é apropriada aqui, pois a ausência de desenvolvimento mamário até os 13 anos exige investigação. A regra prática é investigar a falta de telarca aos 13 anos (ou ausência de menarca aos 15 anos, ou ausência de menarca 3 anos após o início das mamas). Esperar sem checar hormônios pode atrasar o diagnóstico de falência ovariana, defeito central ou outras condições tratáveis.

Alternativa C: INCORRETA. A ultrassonografia pélvica é útil na avaliação complementar (por exemplo, para verificar presença/ausência de útero e gônadas, anomalias müllerianas ou ovários pequenos/hipoplásicos), mas não é o primeiro exame a ser solicitado quando falta telarca aos 13 anos. Primeiro vem a avaliação hormonal (FSH, estradiol), que norteia se a investigação deve seguir por via genética, endócrina ou de imagem.

Alternativa D: INCORRETA. Colher cariótipo é importante quando há suspeita de anomalia cromossômica (por exemplo, em caso de FSH elevado sugerindo insuficiência ovariana precoce ou sinais clínicos de síndrome de Turner), mas não se faz como primeira medida rotineira. O cariótipo vem depois de identificar pela dosagem de FSH que a paciente tem hipogonadismo hipergonadotrófico ou quando há outras pistas clínicas que o indiquem.

Resposta: Alternativa A