Dica do autor: A restrição de crescimento fetal (RCF) pode ser classificada em simétrica ou assimétrica. O pulo do gato para identificar a forma assimétrica é lembrar que ela aparece sobretudo no 3º trimestre e reflete um problema de perfusão placentária: o feto passa por hipóxia crônica e faz uma redistribuição do débito sanguíneo (fenômeno de "brain sparing"). Ou seja, o cérebro é preservado à custa de órgãos viscerais, especialmente fígado e tecido subcutâneo abdominal. No ultrassom isso se traduz em perímetro cefálico relativamente normal e circunferência abdominal diminuída (aumenta a relação HC/AC). Em termos fisiopatológicos, as causas clássicas são doenças vasculares maternas (hipertensão crônica, pré‑eclâmpsia, trombofilias, arteriosclerose materna) e insuficiência placentária com redução do fluxo uteroplacentário. Doppler pode mostrar aumento da resistência na artéria umbilical e redução do índice de pulsatilidade na artéria cerebral média (sinal de centralização). No manejo, o acompanhamento é baseado em biometria seriada, Doppler e cardiotocografia, com indicação de término da gestação dependendo da gravidade, do padrão Doppler e da idade gestacional. Fique ligado: se o achado aparece cedo na gestação e envolve globalmente o feto (microcefalia, redução proporcional de todos os parâmetros), pense em forma simétrica, com causas diferentes.

Alternativa A: INCORRETA. Malformações congênitas podem causar restrição de crescimento, mas na maioria das vezes estão associadas à forma simétrica ou a alterações ponderais específicas dependendo do órgão afetado. Malformações estruturais isoladas não são a causa típica da RCF assimétrica, que tem como marca a preservação da cabeça por redistribuição fetal, algo que não é explicado por simplesmente uma má formação.

Alternativa B: INCORRETA. Agentes tóxicos e drogas ilícitas (como álcool ou cocaína) podem sim prejudicar o crescimento fetal, mas os padrões variam: álcool tende a causar prejuízo global e alterações neurológicas (mais simétrica), enquanto drogas vasoconstritoras (ex.: cocaína) podem provocar descolamento de placenta ou comprometimento placentário pontual. Ainda assim, a causa clássica e mais frequentemente relacionada à RCF estritamente assimétrica são as doenças vasculares maternas e a insuficiência placentária, não o uso de substâncias em si.

Alternativa C: INCORRETA. Anormalidades cromossômicas costumam provocar retardos de crescimento de início precoce e de padrão simétrico, porque interferem no desenvolvimento global do embrião/feto. Portanto, cromossomopatias não são a causa típica da RCF assimétrica, que é mais tardia e relacionada à perfusão placentária.

Alternativa D: INCORRETA. Infecções congênitas do grupo TORCH (rubéola, citomegalovírus, toxoplasmose etc.) geralmente produzem comprometimento global do crescimento quando ocorrem precocemente, levando a uma RCF simétrica ou a achados específicos (microcefalia, calcificações). Logo, apesar de infecções poderem reduzir o crescimento, elas não são a explicação clássica para a forma assimétrica.

Alternativa E: CORRETA. Doenças vasculares maternas (hipertensão crônica, pré‑eclâmpsia, trombofilias, vasculopatias) e insuficiência placentária são as causas prototípicas da RCF assimétrica. A redução crônica do fluxo uteroplacentário leva à hipóxia fetal crônica, ativação da redistribuição de fluxo (preservação cerebral) e consequente diminuição do crescimento abdominal — o quadro clássico de "head sparing" visto no 3º trimestre.

Resposta: Alternativa E