Dica do autor: Nesta radiografia de tórax em ortostatismo o pulo do gato é procurar ar livre sob o diafragma: uma lucência curvilínea logo abaixo das cúpulas diafragmáticas é sinal clássico de pneumoperitônio. O ar livre na cavidade peritoneal sobe quando o paciente está em pé e fica aprisionado entre fígado/diafragma (direita) e porção do estômago/baço (esquerda), produzindo aquele aspecto de meia-lua radioluscente. Isso é altamente sugestivo de perfuração de víscera oca — o cenário mais comum sendo perfuração de úlcera péptica ou perfuração intestinal por oclusão, diverticulite, trauma ou manobras iatrogênicas. Clinicamente, trata-se de um abdome agudo cirúrgico: paciente com dor abdominal intensa, peritonite franca ou sinais sistêmicos merece jejum, hidratação venosa, antibiótico e encaminhamento imediato para cirurgia. Bater o olho e saber que é pneumoperitônio pode acelerar o manejo e reduzir mortalidade; se a radiografia for inconclusiva, a tomografia de abdome com cortes supine e decúbito lateral é o próximo passo para localizar o sítio da perfuração.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome coronariana aguda costuma se manifestar por dor torácica, alterações eletrocardiográficas e marcadores cardíacos. A radiografia de tórax pode até ser feita, mas não mostra ar livre subdiafragmático. Em situações de complicação (edema agudo de pulmão) haveria congestão vascular e infiltrados intersticiais/alveolares, não a lucência subdiafragmática vista na imagem.

Alternativa B: INCORRETA. Dissecção aguda de aorta pode produzir alargamento do mediastino na radiografia de tórax e, por vezes, derrame pleural esquerdo, mas não causa pneumoperitônio. A presença de ar sob o diafragma orienta para perfuração de víscera e não para um evento intratorácico como a dissecção.

Alternativa C: CORRETA. Abdome agudo perfurativo é exatamente o diagnóstico sugerido pela imagem: pneumoperitônio (ar livre subdiafragmático) em radiografia de tórax ortostática é sinal clássico de perfuração de víscera oca. Na prática clínica, encontrar essa imagem obriga a medidas imediatas — suporte hemodinâmico, antibiótico de amplo espectro cobrindo gram-negativos e anaeróbios e consulta cirúrgica urgente para correção da perfuração.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumonia lobar direita produziria opacificação homogênea em território pulmonar direito e possivelmente broncograma aéreo; não haveria a imagem de ar subdiafragmático. Portanto, a radiografia apresentada não é compatível com pneumonia lobar.

Resposta: Alternativa C